Planilha No: _____________ Data: ____/____/____

No CNES do estabelecimento de saúde: ________________________________________________________________

Nome do Estabelecimento de saúde: __________________________________________________________________
Estado/UF: _________________________________________________________________________________________
Código IBGE do município: ___________________________________________________________________________
Nome do município: _________________________________________________________________________________

Data Sigla UF Código IBGE Nome do Código CNES do

do município município estabelecimento de
aúde

SAÍDA
1- Utilização (N° de doses por frasco aberto)
2- Transferência de doses;
3 - Quebra do frasco;
4- Falta de energia;
5 - Falha de equipamento;
6 - Validade vencida;
7 - Procedimento inadequado;
8 - Falha de transporte
9 - Outros motivos
 MS/Secretaria de Vigil
Campanha Nacional de Vacinação contra a Covid-19 - Movim

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Nome do Código do Nome do Laboratório

Estabelecimento de imunobiológico - imunobiológico -
saúde SIPNI SIPNI
 MS/Secretaria de Vigilância em Saúde
ntra a Covid-19 - Movimento de Imunobiológico no Estabelecimento de Saúde

Nº do Lote Quantidade de Quantidade de

doses em estoque doses recebidas
Perda Técnica
 Indisponível -
Saída - Quantidade Quantidade de
Saída - Código Transferência:
de doses (Vinculado
(verificar tabela CNES da unidade doses
ao código de saída
abaixo) de destino
informado)
Saldo Disponivel -
Quantidade de doses