HOSPITAL MUNICIPAL DE LUPIONÓPOLIS Elaboração

NOTIFICAÇÃO DE INCIDENTE / EVENTO ADVERSO 03/2022 NSP

SETOR DA OCORRÊNCIA:
NOTIFICADOR:
DATA DA NOTIFICAÇÃO:____/____/____ DATA DO EVENTO ADVERSO:____/____/____
1 - INCIDENTE / EVENTO ADVERSO OCORRIDO COM O PACIENTE DEVIDO
A:

( ) Queda ( ) Saída acidental de sonda vesical de demora

( ) Quase Erros: Quedas ( ) Saída acidental de sonda nasoenteral/gástrica
( ) Falha da identificação do paciente ( ) Acidente com animal peçonhento
( ) Falha / erro de medicação - circule: ( ) Extubação acidental
prescrição, dispensação, ou administração? ( ) Impregnação neuroléptica
( ) Quase Erros: Medicações ( ) Fuga de paciente
( ) Broncoaspiração ( ) Óbito por demora no atendimento
( ) Dermatite associada à incontinência (DAI) ( ) Falha equipamento hospitalar – Tecnovigilância.
( ) Lesão de pele relacionada a adesivos ( ) Falta de equipamento hospitalar – Tecnovigilância.
hospitalares ( ) Defeito na qualidade medicação - farmacovigiância.
( ) Complicação no acesso venoso periférico. ( ) OUTROS
( ) Flebite: __________________________________________
química ( ) mecânica ( ) infecciosa ( )
grau I ( ) grau II ( ) grau III ( ) grau IV ( )
2 - PREENCHER EM CASO DE FARMACOVIGILÂNCIA E/OU TECNOVIGILÂNCIA
OBS: Colar etiqueta ou preencher:
Se defeito/falha com medicamento Se defeito/falha com equipamento hospitalar

Nome do produto:____________________ Equipamento:

Marca do fabricante:_______________ Número de série:_______________________________
Lote:______________________________ Data manutenção preventiva: _____________________
Validade:___________________________ Número de
patrimônio:_____________________________
3 - Não conformidade encontrada:

4 - Nome do paciente: Data de Nascimento:

Nº Prontuário: Enfermaria/leito:

DESCRIÇÃO DO EVENTO (O que aconteceu com o paciente, data, horários,

envolvidos...)

NÚCLEO DE QUALIDADE E SEGURANÇA DO PACIENTE (NSP)

 OBSERVAÇÃO 1: Após notificação Registrar Informações do Incidente/Evento adverso em
planilha na pasta Núcleo de Segurança do Paciente em Arquivo: Notificações.
OBSERVAÇÃO 2: Realizar registro no Prontuário do Paciente contendo todas as
informações do Evento.

Ações imediatas realizadas pelos profissionais para atender o paciente

Ações realizadas pela equipe para evitar que aconteça novamente

Sugestões de melhoria

POSSIVEIS CAUSAS
[ ] Falta de Conhecimento (não sabe o que fazer )
[ ] Regras (sabe o que fazer, mas não aplica as regras, ou as aplica incorretamente)
[ ] Falta de Dados (informaçã o insuficiente ou parciais/falhas de comunicação)
[ ] Especificações Insuficientes (processo não claramente definido)
[ ] Ações Automáticas (processo precisa ser revisto para averiguar novas variáveis)
[ ] Distração
[ ] Esquecimento
[ ] Outros. Qual?