SOLICITAÇAO DE ATENDIMENTO

HOSPITALAR

Local de Atendimento (Hospital/Clinica) : HOSPITAL E MATERNIDADE SANTA LUISA DE MARILLAC CODIGO: 07200935
Nome do paciente:
Idade: Sexo:
Orgão: N° de Inscriçao do PAS: Data e Hora de Atendimento:

Endereço:
Cidade/Municipio: Bairro: Fones:
QUADRO CLINICO

HIPÓTESE DIAGNÓSTICA CID:

Descrição do Procedimento: Código do Procedimento:

TRATAMENTO PROPOSTO
( ) Atendimento Urgência/Emergêcia
( ) Internamento Clinico ( ) Internamento Cirúgico

( ) Outro (Especificar)
( ) Internamento Pediátrico ( ) Internamento Obstétrico
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MÉDICO SOLICITANTE

__________________ Data:

________________________________________________________________________ Local
Carimbo e Assinatura
EM CASO DE TRANSFERENCIA HOSPITALAR
Nome do Hospital\Clinica:
USUARIO OU RESPONSAVEL

__________________ Data:
____________________________________________________________
Local
Assinatura do Paciente ou Responsável
USO EXCLUSIVO DA AUDITORIA MÉDICA
AUTORIZAÇÃO CONCEDIDA AUTORIZAÇÃO NEGADA
Código(s) do(s) Procedimentos(S)
JUSTIFICATIVA

Período Autorizado: _____________________________ Dias:____________________________

__________________ Data:
________________________________________________________________________
Local
Carimbo e Assinatura