SOLICITAÇÃO DE ATENDIMENTO

INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES DO

ESTADO DO PARÁ HOSPITALAR
DIRETORIA DE ASSITENCIA - DAS
Local de Atendimento (Hospital/Clínica): Código:
HOSPITAL E MATERNIDADE SANTA LUISA DE MARILLAC 07200935
Nome do Paciente:
ELIZANGELA DE SOUSA LEAO
Orgão: Nº de Inscrição do PAS Idade Sexo Hora Atendimento
SUSIPE 14434301 45 Feminino 09:51
Endereço:
IVALDO MONTEIRO, Nº2042
Cidade/Município: Bairro: Fones:
CAMETA MARAMBAIA (91)98491-5772
QUADRO CLÍNICO

HIPÓTESE DIAGNÓSTICA CID: 10

Descrição do Procedimento: Código do Procedimento:

TRATAMENTO PROPOSTO

Internamento Clínico Internamento Cirúrgico Atendimento Urgência/Emergência

Internamento Pediátrico Internamento Obstétrico Outro (Especificar) ___________________________
MÉDICO SOLICITANTE

____________________________ Cametá
___________________ 12/07/2023
Carimbo e Assinatura Local
EM CASO DE TRANSFERÊNCIA HOSPITALAR
Nome do Hospital/Clínica:

USUÁRIO OU RESPONSÁVEL
Cametá
___________________ 12/07/2023
Assinatura do Paciente ou Responsável Local
USO EXCLUSIVO DA AUDITORIA MÉDICA
AUTORIZAÇÃO CONCEDIDA AUTORIZAÇÃO NEGADA
Código(s) do(s) Procedimento(s)
JUSTIFICATIVA

Período Autorizado: ____________ Dias: __________________

__________________________________ ___________________ / / 2010

Carimbo / Assinatura Local Data