TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E Revisão: 000

ESCLARECIDO PARA PASSAGEM DE CATETER

Próxima Revisão:
VENOSO CENTRAL E PICC
04/09/2022

Nome do Paciente:
Prontuário: Atendimento: Sexo: Data de Nasc.:
Unidade de internação e leito: Convênio: Idade:

( ) O Cateter Venoso Central é um acesso que é passado por dentro de uma veia calibrosa, introduzido por uma
agulha.
( ) O PICC (Cateter Central de Inserção Periférica) é um acesso que é passado por dentro de uma veia superficial
do membro e introduzido por uma agulha.

Estou ciente ainda, de que este procedimento aborda cateterização com agulha ou dissecção (método cirúrgico) de
uma veia de localização profunda visando a administração de medicamentos, líquidos, suporte nutricional bem como
a realização de hemodiálise e obtenção de informações do sistema cardiovascular.

Eu,____________________________________________________________________________________________
__, concordo com a inserção do CVC/PICC, com o objetivo de receber tratamento por veia, conforme prescrição
médica e ciente dos possíveis benefícios e riscos que possa advir dessa minha decisão, na forma em que foi
claramente explanada por ________________________________________, recebendo orientações sobre
manutenção e manuseio.
Tive a oportunidade de esclarecer as minhas dúvidas com a equipe e estou ciente do procedimento, de forma que
autorizo o profissional médico e/ou enfermeiro, desde já, a tomar providências necessárias para tentar solucionar os
problemas surgidos. Declaro ter sido atendidas as dúvidas e questões, através de linguagem clara e acessível. Assim,
tendo lido, entendido e aceito as explicações sobre os mais comuns RISCOS E COMPLICAÇÕES deste procedimento,
expresso o pleno consentimento para sua realização.

São Bernardo do Campo, _______ de ___________________________ de _______

Paciente Responsável Legal (menor/maior incapaz)

RG: RG:

Médico(a) Enfermeiro(a)

CRM: Coren:

Av. Winston Churchill nº 151 - Rudge Ramos | CEP: 09613-000 | São Bernardo do Campo, SP | Fone: (11) 4336-9100 Pág. 1 de 1