TERMO DE CONSENTIMENTO

Termo de Consentimento Esclarecido para Receptor de

Hemocomponentes e/ou Hemoderivados
Código: TC.AT.001 Versão: 001 Página: 1 de 2

Usuário: _____________________________________________________________ Data de Nasc.: ___/___/___

Responsável legal: ____________________________________________________

Grau de parentesco: ___________________________

O espaço abaixo deve ser preenchido e assinado (pelo paciente ou responsável que recebeu os
esclarecimentos) antecedendo a primeira transfusão:

Informo que estou ciente da possibilidade de realização de hemotransfusão e declaro expressamente que fui
devidamente orientado sobre os riscos e benefícios da transfusão de sangue e/ou administração de
hemoderivados de acordo com a prescrição médica e recebi o esclarecimento satisfatório das minhas dúvidas,
sendo do meu entendimento que:

 Tive a oportunidade de perguntar e recebi esclarecimento de todas as questões relacionadas à transfusão

dos hemocomponentes; inclusive sua necessidade e concordância para realização de hemotransfusão de
forma livre e consentida pelo paciente/responsável que seja adepto ou tenha convicção religiosa de
Testemunha de Jeová, dentre outras;

 Podem ocorrer reações transfusionais adversas sendo as mais comuns alergias (prurido) e febris, as quais
têm grandes chances de serem tratadas com sucesso. Há outras reações que, em raras ocasiões podem ser
mais agravantes, como a insuficiência respiratória;

 O Hemocentro Fornecedor e a Agência Transfusional adotam todos os procedimentos para a segurança e

qualidade dos hemocomponentes, de acordo com as normas legais;

 O sangue transfundido é submetido previamente a exames sorológicos para doenças transmissíveis pelo
sangue;

 A transfusão sanguínea traz benefícios à saúde e à vida, porém é inerente ao procedimento a

possibilidade de riscos e complicações;

 Essa autorização tem validade para todas as indicações transfusionais durante o internamento hospitalar,
exceto se houver futura manifestação contrária do paciente e/ou responsável.

Assim, tendo conhecimento dos riscos e benefícios do procedimento:

( ) Autorizo a realização de procedimentos hemoterápicos.

( ) Não autorizo a realização de procedimentos hemoterápicos.

Canaã dos Carajás-Pa,......./....../.......

Assinatura:.....................................................................................................................

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 TERMO DE CONSENTIMENTO
Termo de Consentimento Esclarecido para Receptor de
Hemocomponentes e/ou Hemoderivados
Código: TC.AT.001 Versão: 001 Página: 2 de 2

O espaço abaixo deve ser preenchido e assinado pelo médico que prescreveu o hemocomponente:

Declaro que prestei os esclarecimentos relacionados ao processo transfusional ao

paciente_______________________________ e/ou seu responsável e de acordo com o meu entendimento o
paciente e/ou responsável demonstrou condições de entendimento do que lhe foi informado e de fazer os
questionamentos que julgasse necessário.

Canaã dos Carajás-Pa, ___/___/___ Hora: __________

Nome completo: _______________________________________________________ CRM: ______________

Assinatura: _________________________________________________________

Consentimento informado não obtido: Emergência e Urgência

Data: ___/___/___ Hora: __________

Devido ao quadro clínico grave do paciente, em emergência e/ou risco iminente de morte, não foi possível fornecer
ao paciente ou ao seu responsável as informações necessárias para a obtenção deste Consentimento Informado.
Assim, baseado no melhor julgamento clínico e respaldado pelas melhores práticas médicas, realizei e registrei no
prontuário do paciente os procedimentos necessários e adequados para melhorar a situação clínica do paciente em
questão.

___________________________________________
Assinatura e carimbo do médico (a)

Testemunha 1: _____________________________________________________________________________

Testemunha 2: _____________________________________________________________________________

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