Eu, ________________________________________ CPF nº ________________________,

RG nº ______________________________________, pelo presente instrumento, declaro que

fui suficientemente esclarecido(a) pelo(a) médico(a) _________________________________
sobre o(s) procedimento(s) _____________________________________, a que vou me
submeter, ou a que vai ser submetido o paciente ____________________________________,
CPF nº _______________________________ e RG nº
_______________________________, do qual sou responsável legal, nos termos a seguir
descritos.

O presente termo tem por objetivo formalizar o esclarecimento e compreensão do paciente, ou

responsável, dos riscos decorrente de realização do procedimento cirúrgico eletivo proposto
por seu médico assistente durante o período de Emergência em Saúde Pública de importância
Nacional em decorrência da Infecção Humana pelo novo coronavírus – COVID-19 (Portaria nº
188/GM/MS, de 03/02/2020), e do declarado estado de transmissão comunitária (Portaria nº
454/GM/MS, de 20/03/2020).

Esclarece-se que o Conselho Federal de Medicina – CFM publicou nota, em 02/04/2020, pela
qual informou que caberá a cada Conselho Regional avaliar a necessidade, ou não, de se
recomendar a suspensão de procedimento e cirurgias eletivos, levando em consideração as
determinações feitas pelas autoridades locais.

Neste contexto que o CRM-SC, considerando a Portaria SES-SC 223, de 05/04/2020, expediu
em mesma data informe aos médicos catarinenses com orientações quanto ao retorno das
atividades eletivas, destacando que os procedimentos cirúrgicos eletivos, por suas
características, devem ter seu benefício e riscos cuidadosamente avaliados em conjunto pelo
médico, paciente e hospital, devendo ser adiados sempre que possível. Orientou, ainda em
relação aos procedimentos e cirurgias eletivos, que:

“3) Procedimentos e Cirurgias Eletivas: Quanto à realização de procedimentos e

cirurgias eletivos, é necessário reforçar que a disseminação da doença segue em
progressão e pouco se sabe sobre o risco aumentado aos profissionais no ambiente
cirúrgico, assim como sobre a contribuição que o ato cirúrgico pode trazer à evolução
da Covid-19 em pacientes em pós-operatório.
 A realização de procedimentos e cirurgias nos quais o tempo não influencia no desfecho
da doença deve ser avaliada conforme a incidência local da COVID19, disponibilidade de
leito e de UTI, risco de infecção do médico, equipe e paciente e disponibilidade de EPIs
adequados a cada procedimento. É prudente que procedimentos cirúrgicos eletivos em
pacientes com doenças de progressão lenta ou mesmo hígidos, como é o caso dos
procedimentos cirúrgicos com finalidade estética, sejam adiados.

O CRM-SC reforça que, devido à peculiaridade das diferentes especialidades médicas,

recomenda-se a observância às recomendações e notas técnicas emanadas das
Sociedades de Especialidade Nacionais e Internacionais”.

Assim, por este termo, o paciente ou responsável, declara de forma livre que foi devidamente
esclarecido que a realização do procedimento cirúrgico eletivo durante o período de combate à
COVID-19, acrescenta aos riscos decorrentes do procedimento cirúrgico indicado (e objeto de
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido próprio), outros riscos, entre os quais, o de maior
exposição a eventuais contaminações pela COVID-19 por contato com pacientes e/ou
profissionais de saúde que, mesmo que assintomáticos, eventualmente sejam portadores do
novo coronavírus, e que isso poderá acarretar o desenvolvimento de sintomas variados com
diferentes graus de gravidade, podendo gerar necessidade de internação em Unidade de
Cuidados Intensivos, permanência hospitalar prolongada e até mesmo óbito.

Declara ciência e esclarecimento, ainda, de que durante o pós-operatório e por consequência

da pandemia, membro ou membros da equipe médica que o assistem podem necessitar
afastamento de suas atividades, acarretando na transferência dos cuidados para outros
profissionais da instituição.

Por fim, o paciente ou responsável declara que foi devidamente esclarecido acerca dos riscos e
benefícios de realização do procedimento cirúrgico durante o período de combate à pandemia
do novo coronavírus, tendo tratado do assunto cuidadosamente com seu médico assistente,
bem como tendo sido dirimidas todas as dúvidas, de forma que CONSENTE em realizar o
procedimento nas condições acima expostas.
Registre-se, por fim, que não obstante a formalização do presente Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido, o Hospital Unimed Litoral, seja por determinações legais ou por medidas
próprias de enfrentamento à pandemia diante de novos cenários, poderá, a qualquer tempo e
de forma motivada, suspender a realizações de procedimentos eletivos em suas dependências.

Balneário Camboriú, _______ de __________________________de 20___________

____________________________ _____________________________
Ass. Paciente/ responsável legal Ass. Médico
CRM:_______________

Testemunhas:
Assinatura:__________________________________________________________________
Nome:______________________________________ CPF nº:_________________________