HOLTER 24 HORAS

PACIENTE: _______________________________________________________________________________ DT NASC: _____/_____/_______ IDADE: ________

NÃO SE ESQUEÇA DE PREENCHER VOCÊ TEVE ALGUM SINTOMA?

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SINTOMA NÃO SIM DATA HORARIO
HORARIO ATIVIDADE / REFEIÇÕES FALTA DE AR ____/____ ___:___
____:____ DESCONFORTO ____/____ ___:___
VOCÊ TOMOU ALGUM MEDICAMENTO?
QUAL? HORARIO DORES ____/____ ___:___
____:____ TONTURAS ____/____ ___:___
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OUTROS:
____:____ _____________ ____/____ ___:___
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O QUE FEZ PARA SOLUCIONAR O PROBLEMA?
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Marque um X nas perguntas a baixo
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VOCÊ CONSUMIU OU CONSOME? NÃO SIM
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BEBIDA ALCOOLICA
CAFÉ
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CIGARROS
OUTROS:
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