TERMO DE RESPONSABILIDADE COM APARELHO
MAPA/ HOLTER
NOME:
DATA DE NASCIMENTO:_____/_____/______IDADE:_____
RG:_______________CPF:__________________________
Declaro para os devidos fins que no dia_____/_____/_____, recebi o
aparelhos de ( ) MAPA ou ( ) HOLTER, de propriedade da Clínica Prontocord
Diagnósticos por Imagens sem danos e em perfeitas condições de uso, sendo
assim, responsabilizo-me sobre o (s) mesmo (s) e prometo fazer a entrega nas
mesmas condições que recebi.
Em caso de danos será aplicada taxa/ restituição aplicada de acordo com o
dano causado no aparelho,cabos dos eletrodos e braçadeiras.
Data da entrega: / / Devolução: /_ /
AssinaturaTec./Enfermeira Assinatura Paciente
TERMO DE RESPONSABILIDADE COM APARELHO
MAPA/ HOLTER
NOME:
DATA DE NASCIMENTO:_____/_____/______IDADE:_____
RG:_______________CPF:__________________________
Declaro para os devidos fins que no dia_____/_____/_____, recebi o
aparelhos de ( ) MAPA ou ( ) HOLTER, de propriedade da Clínica Prontocord
Diagnósticos por Imagens sem danos e em perfeitas condições de uso, sendo
assim, responsabilizo-me sobre o (s) mesmo (s) e prometo fazer a entrega nas
mesmas condições que recebi.
Em caso de danos será aplicada taxa/ restituição aplicada de acordo com o
dano causado no aparelho,cabos dos eletrodos e braçadeiras.
Data da entrega: / / Devolução: /_ /
AssinaturaTec./Enfermeira Assinatura Paciente