REQUERIMENTO CERTIFICAÇÃO DO ENSINO MÉDIO – ENCCEJA

PARA USO DO IFPR:

ATENDIMENTO REALIZADO POR:____________________________ PROTOCOLO Nº__________/__________

CERTIFICADO DE CONCLUSÃO DECLARAÇÃO PARCIAL DE PROFICIÊNCIA 2ª VIA CERTIFICADO

REGISTRADO SOB Nº _______ LIVRO _______ FOLHA _______ EXPEDIDO EM ______/______/______

Venho, por meio deste, requerer a certificação do Ensino Médio conforme assinalado acima, concedido por esta Instituição, àqueles que prestaram o
ENCCEJA – Exame Nacional para Certificação de Jovens e Adultos e alcançaram a pontuação exigida.

NOME: DATA DE NASCIMENTO: / /

RG: EST. EMISSOR: CPF:
CIDADE DE NASCIMENTO: ESTADO:

ENDEREÇO:
CEP: BAIRRO: CIDADE:
TEL RESIDENCIAL: TEL CELULAR:
E-MAIL:
CIDADE DE REALIZAÇÃO DA PROVA: CAMPUS CERTIF. ESCOLHIDO:
DECLARO, para os devidos fins, que estou ciente que para obter a certificação do Ensino Médio devia ter 18 (dezoito) anos na data da realização da
primeira prova do ENCCEJA. Também, assumo total responsabilidade sobre as informações contidas neste documento. Por ser expressão da verdade,
dato e assino o presente documento, ficando ciente de que no caso de inveracidade comprovada estarei sujeito às penalidades cabíveis.
DECLARO, também, que anexei a este requerimento os seguintes documentos:
( ) CÓPIA AUTENTICADA DE CÉDULA DE IDENTIDADE ( ) CÓPIA AUTENTICADA DA CERTIDÃO DE NASCIMENTO OU
( ) CÓPIA AUTENTICADA DO CPF CASAMENTO
( ) BOLETIM DO ENCCEJA COM CÓDIGO DE VALIDAÇÃO ( ) CERTIFICAÇÃO DE COMPETÊNCIAS EMITIDA PELO IFPR OU
BOLETIM DE DESEMPENHO DE ANOS ANTERIORES
DECLARAÇÃO DE NÃO CONCLUSÃO DO ENSINO MÉDIO
DECLARO, ainda, que neste ato de solicitação de Certificação do Ensino Médio com base no resultado do ENCCEJA, na presente data, NÃO POSSUO O
ENSINO MÉDIO CONCLUÍDO, motivo pelo qual faço a presente solicitação, ciente de que a inveracidade desta declaração torna o Certificado emitido
nestas condições sem qualquer efeito legal.
Fico ciente, também, de que a falsidade desta declaração configura-se em crime previsto no Código Penal Brasileiro e passível de apuração e penalidade
na forma da lei.
Jaguariaíva/PR,________de _____________________ de _________ __________________________________
Assinatura do requerente

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REQUERIMENTO ENCCEJA – Via do Requerente (deverá ser guardada até o fim da solicitação)
PROTOCOLO Nº ____________/____________ DATA ________/________/________
CERTIFICADO DE CONCLUSÃO DECLARAÇÃO PARCIAL DE PROFICIÊNCIA 2ª VIA CERTIFICADO

Requerente:_________________________________________________________________________________________

OBS.: Cfe. Art.18, do Edital nº 372, de 22 de dezembro de 2022: “Após o recebimento da documentação, e tendo o(a) interessado(a) direito à
certificação, o IFPR terá o prazo de até 45 (quarenta e cinco) dias para a emissão do documento”.
Consulta ao Protocolo: (43) 3233-2070 – Ramal 01

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Responsável pelo protocolo