DECLARAÇÃO PARCIAL DE PROFICIÊNCIA CERTIFICADO DE CONCLUSÃO
REGISTRADO SOB Nº ________________ FOLHA ___________________LIVRO ____________________ CERTIFICADO EXP EM ____________/____________/_____________
Venho, por meio deste, requerer a certificação do Ensino Médio conforme assinalado acima, concedido por esta Instituição, àqueles que prestaram o ENEM – Exame Nacional do Ensino Médio E/OU ENCCEJA – Exame Nacional para Certificação de Jovens e Adultos e alcançaram a pontuação exigida.
NOME: DATA DE NASCIMENTO: / /
RG: EST. EMISSOR: CPF: CIDADE DE NASCIMENTO: ESTADO: ENDEREÇO: CEP: BAIRRO: CIDADE: TEL RESIDENCIAL: TEL CELULAR: E-MAIL: CIDADE DE REALIZAÇÃO DA PROVA: CAMPUS CERTIF. ESCOLHIDO: DECLARO, para os devidos fins, que estou ciente que para obter a certificação do Ensino Médio devia ter 18 anos na data da realização da primeira prova do ENEM / ENCCEJA. Também, assumo total responsabilidade sobre as informações contidas neste documento. Por ser expressão da verdade, dato e assino o presente documento, ficando ciente de que no caso de inveracidade comprovada estarei sujeito às penalidades cabíveis. DECLARO, também, que anexei a este requerimento os seguintes documentos: ( ) CÓPIA AUTENTICADA DE CÉDULA DE IDENTIDADE; ( ) CERTIFICAÇÃO DE COMPETÊNCIAS EMITIDA PELO IFPR OU BOLETIM ( ) CÓPIA AUTENTICADA DA CERTIDÃO DE NASCIMENTO OU DE DESEMPENHO DE ANOS ANTERIORES CASAMENTO; ( ) NÚMERO DO CPF; ( ) CÓPIA DO BOLETIM DO ENEM / ENCCEJA
DECLARAÇÃO DE NÃO CONCLUSÃO DO ENSINO MÉDIO
DECLARO QUE, neste ato de solicitação de Certificação do Ensino Médio com base no resultado do ENEM/ENCCEJA, na presente data, NÃO POSSUO O ENSINO MÉDIO CONCLUÍDO, motivo pelo qual faço a presente solicitação, ciente de que a inveracidade desta declaração torna o Certificado emitido nestas condições sem qualquer efeito legal. Fico ciente, também, de que a falsidade desta declaração configura-se em crime previsto no Código Penal Brasileiro e passível de apuração e penalidade na forma da lei.
_________________________,_______de ___________________ de ________ __________________________________
Local e data Assinatura do requerente ---------CORTAR------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ REQUERIMENTO ENEM / ENCCEJA – VIA DO REQUERENTE (deverá ser guardada até o fim da solicitação)
PROTOCOLO Nº ____________/____________ DATA ________/________/________
DECLARAÇÃO PARCIAL DE PROFICIÊNCIA CERTIFICADO DE CONCLUSÃO Requerente:_________________________________________________________________________________________ ( ) CÓPIA AUTENTICADA DE CÉDULA DE IDENTIDADE; ( ) CÓPIA DO BOLETIM DO ENEM/ENCCEJA; ( ) CÓPIA AUTENTICADA DA CERTIDÃO DE NASCIMENTO OU ( ) CERTIFICAÇÃO DE COMPETÊNCIAS EMITIDA PELO IFPR OU CASAMENTO; BOLETIM DE DESEMPENHO DE ANOS ANTERIORES
Consulta ao protocolo: ( ) Endereço para retirada:
______________________________________ Responsável pelo protocolo
