TERMO DE RESPONSABILIDADE HOLTER

Eu, registro de identidade nº

e CPF nº: residente e domiciliado à:
CEP:
Bairro: Cidade: Estado:
mediante este instrumento de aceitação, responsabilizo-me pelo uso e conservação do equipamento de
HOLTER MICROMED, NÚMERO DE SÉRIE: 90181990, de propriedade do CENTRO ESP EM DIAG E
ULTR DE SAO PAULO - CEDUSP, CNPJ nº: 00.754.320/0001-37 , pelo prazo de 24 horas, a contar esta
data, e comprometo-me a devolvê-lo(s) em perfeito estado findo esse prazo. Estou ciente que
durante o período em que referido equipamento estiver sob minha guarda, serei o (a) ÚNICO (A)
RESPONSÁVEL por todos e quaisquer danos. Em caso de extravio e/ou dano, total ou parcial, do
aparelho retirado, fico obrigado(a) a ressarcir o proprietário dos prejuízos decorrentes, no valor
total do aparelho especificado, no montante de R$ 7000,00 (sete mil reais).

Obs. Caso haja atraso na devolução do aparelho, fico ciente que poderei pagar uma multa no
valor de R$200,00 (duzentos reais) por dia de atraso. As devoluções ocorrem de segunda à
sábado das 08:00 às 11:00 horas.

Guarulhos, de de 2021.

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ASSINATURA DO PACIENTE OU REPRESENTANTE LEGAL

Atestamos que o equipamento foi devolvido em nas seguintes condições:

Em perfeito estado Apresentando defeito Faltando peças ou acessórios

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Assinatura do Responsável pelo Recebimento

CEDUSP - CENTRO ESP EM DIAG E ULTR DE SAO PAULO S/C LTDA

RUA PROFESSORA ANITA GUASTINI EIRAS Nº 37 - JARDIM ZAIRA, GUARULHOS – SP
(11)2409-3330 (11)2408-4740