TERMO DE ADESÃO AO SEGURO

Nº S - 361.581

60 ANOS...Nossa experiência, sua tranquilidade! Apólice: 9.186.124

SEGURO DE ACIDENTES PESSOAIS COLETIVO - individualizado - APC-i

Proponente: CPF ou CNPJ:
BRUNO WIVIS RODRIGUES LIMA FARIAS 083.233.192-94

Email: Profissão/Ocupação: Telefone: Nacionalidade:

brunowrlf@gmail.com ESTAGIÁRIO (95) 99959-1365 / (95) 99959-1365 BRASILEIRO

Endereço de Cobrança: CEP: Sexo: É Servidor Público

RUA DAS PRIMAVERAS, 77 PROXIMO AO SESC - UNIVERSO - SÃO JOÃ 69375-000 Não

O proponente é um agente público que desempenha ou desempenhou nos últimos 5 anos, no Brasil ou em outros países,
empregos ou funções públicas relevantes, assim como seus representantes, familiares e outras pessoas de seu
relacionamento próximo? Não

Beneficiários: Se casado: 50% ao cônjuge não separado judicialmente e o restante aos herdeiros do segurado: filhos, na falta
os pais, na falta os demais. Se solteiro: filhos, na falta os pais, na falta os demais herdeiros. Caso queira alterar estes
beneficiários, preencha, assine e envie à Previlemos o formulário de mudança de beneficiários, no fim das disposições finais.

Vigência do seguro de 31/12/2022 a 31/12/2023 A validade do seguro está condicionada ao pagamento dos respectivos
prêmios, iniciando-se à 00:00 (zero) hora do dia seguinte ao pagamento e encerrando -se às 24:00 (vinte e quatro) horas da data
acima.

MA - Morte Acidental R$ 10.000,00

COBERTURAS Prêmio Total
CONTRATADAS IPA - Invalidez Permanente Acidental (até) R$ 10.000,00 R$ 25,00
DMHO - Desp. Médicas/Hosp. e Odontológicas (até) R$ 0,00
Os capitais segurados e prêmios serão atualizados anualmente, na data de aniversário de cada termo, pela variação de IPCA-IBGE

RESTRIÇÕES: Não podem contratar este seguro pessoas com mais de 75 anos ou menos de 14 anos, que sejam aposentadas por invalidez
e que tenham as profissões ou categorias de motoboys, mototaxistas, policiais civis, militares e federais, seguranças ou vigilantes, peões de
rodeio, praticantes profissionais de esportes radicais, trabalhadores de cooperativas de trabalhadores agrícolas, empregados da construção
pesada, civil ou da indústria de explosivos e também operadores de moto-serra e maquinários pesados.

DECLARAÇÕES: Declaro estar de acordo com a presente proposta e condições contratuais. Estou ciente que de acordo com o Artigo 766 do
Código Civil Brasileiro, se prestei declarações inexatas ou omiti informações e/ou circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta
ou no cálculo do prêmio, o seguro se tornará nulo, perdendo o direito às coberturas. Pelo presente, solicito minha inclusão na apólice de
Acidentes Pessoais Coletivos, contratada pelo Estipulante junto à Seguradora, constituindo-o meu mandatário, com poderes expressos para
representar-me, na forma prevista no Decreto Lei 73/66 e do Código Civil. Declaro que, ao preencher a presente proposta de adesão, tomei
conhecimento na Íntegra da Condições Contratuais do seguro, incluindo as Condições Gerais, estando ciente que:
a) A Seguradora, após recebimento da Proposta, terá 15(quinze) dias para definir pela aceitação ou recusa do risco.
b) Este seguro é por prazo determinado, tendo à Seguradora a faculdade de não renova-lo na data e vencimento, sem devolução dos
prêmios pagos nos termos da apólice.
c) Este plano utiliza o regime financeiro de repartição simples, que fixa a taxa de custeio dos benefícios contratados, de modo a produzirem
receitas equivalentes aos benefícios e despesas geradas no período, não havendo capitalização de reserva em decorrência dos prêmios
recebidos, portanto, não há devolução ou resgate do prêmio ao Segurado, Beneficiário ou Estipulante, após a aceitação do seguro pela
Seguradora.
d) As indenizações, quando devidas, serão pagas de uma única vez, respeitando o capital segurado contratado.
e) O segurado poderá alterar seus beneficiários a qualquer tempo, mediante comunicação expressa à Seguradora.
f) As condições contratuais deste produto encontram-se registradas na Susep, de acordo com o número de processo constante da apólice
e poderão ser consultadas no endereço eletrônico www.susep.gov.br.

Zurich Minas Brasil Seguros A - CNPJ: 17.197.385/0001-21 - Produto registrado na Susep sob o nº 15414.901061/2014-13(AP TM)

PREVILEMOS LTDA ADM. E CORRETORA DE SEGUROS - CNPJ 17.398.132/0001-16 - Registro SUSEP: 202034200
End.: Av. Afonso Pena, 726 - 13º andar - Centro - Belo Horizonte/MG - CEP 30.130-003 - Telefones (31) 3201-2211 / (31) 3201-2200
Visite nosso site: www.previlemos.com.br - Email: contato@previlemos.com.br
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MUITO IMPORTANTE: O registro deste plano na SUSEP não implica, por parte da autarquia, incentivo ou recomendação a sua
comercialização. O segurado poderá consultar a situação cadastral de seu corretor de seguros no site www.susep.gov.br, por meio de seu
registro na SUSEP, nome completo, CNPJ ou CPF.

Local e Data Assinatura do Proponente/Segurado* Previlemos Seguros

*A assinatura do segurado e devolução do Termo de Adesão à Previlemos , só são necessárias se houver modficação dos beneficiários.

Disposições Finais
1. DEFINIÇÃO DE ACIDENTE PESSOAL
Acidente pessoal é o evento com data caracterizada, exclusivo e diretamente externo, súbito, involuntário, violento e causador de lesão
física, que por si só é independente de toda e qualquer outra causa, tenha como consequência direta a morte, ou a invalidez permanente,
total ou parcial, do segurado, ou que torne necessário tratamento médico.
2. PROCEDIMENTO EM CASO DE SINISTRO
Ocorrendo sinistro coberto por este seguro, o mesmo deve ser comunicado imediatamente à Seguradora ou à estipulante Previlemos, que
informarão a documentação necessária à abertura do processo de liquidação de sinistro.
3. PAGAMENTO DA INDENIZAÇÃO
Uma vez entregue pelo segurado toda a documentação exigível para a perfeita instrução do processo de sinistro, a Seguradora efetuará a
indenização no prazo máximo de 30 dias uteis.
4. BENEFICIÁRIOS
A indicação de beneficiários é de livre escolha do segurado. Caso queira alterar a cláusula padrão deste seguro, preencha, assine e envie
à Previlemos a solicitação abaixo.
5. NÃO SE ESQUEÇA
Para sua tranquilidade e de sua família, tome estas providencias: Confira e assine este Termo de Adesão, junte-o ao boleto bancário e
guarde-os em local seguro. Se você pretende alterar a cláusula beneficiária, assine e envie-nos o "Pedido de Mudança de Beneficiários"
abaixo.

Pedido de Mudança de Beneficiários

Proponente/Segurado: Termo de Adesão:
À Previlemos/Zurich,
Solicito a partir desta data, que os meus beneficiários passem a ser os adiante indicados.
Nome Parentesco % Participação

Local e Data

Assinatura do Proponente/Segurado
(Assinar e enviar esta solicitação à Previlemos)

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