ANEXO 1-K

DECLARAÇÃO EXTRAVIO, ROUBO OU FURTO

Eu,________________________________________________________________, portador da Carteira de

(nome completo)

Identidade nº__________________________________________________________________________________ , , expedida em / / , CPF nº _____

(Órgão Expedidor)

, residente à __________________________________________, ____________

(rua/avenida) o
(n /complemento)

, _______________, _____, telefones (__)___________________. Declaro que:

(bairro) (CEP) (cidade/UF)

1 - O meu certificado modelo

( ) DPC-1031 de nº_______________
( ) DPC-1033 de nº_______________
( ) DPC-1034 de nº_______________
( ) CIR de nº_______________

Emitido (a) em / / , (descrever breve relato do fato):

2 - Estou ciente de que, caso comprovada a falsidade da declaração apresentada, estarei sujeito às
penas da lei em vigor.

Assino esta Declaração, perante essa ____________________, em ___ de______________de_______ .

(CP/DL/AG)

Assinatura do Declarante Nome do Militar/Servidor Civil que recebeu a Declaração

Obs.: 1) Anexar: - cópia da identidade; e
- cópia do comprovante de residência.
2) Dispensado o reconhecimento de firma em cartório, se a assinatura for aposta na presença
do representante da CP, DL ou AG que atestar esse fato.
3) Se a firma for reconhecida em cartório, o representante da CP, DL ou AG não assina a presente
declaração.
4) A presente Declaração não exime o portador dos documentos extraviados em realizar os devidos
registros juntos aos órgãos policiais competentes.

-1-K-1- NORMAM-13/DPC
Rev 1