SI

NOPSEDEUMAHI
STÓRI
ACLÍ
NICA

Dat
adeconsul
taouI
nter
nament
o__
___
/__
___
/__
___
_Hor
a__
___
__
Enf
ermar
ia_
___
___
___
__
Conf
iabi
l
idadedehi
stór
ia_
___
___
___
___
___
Tr
ansf
eri
dode_
___
___
___
___
___
___
___
___
___

1.I
DENTI
FICAÇÃO
Nome_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
Sex
o__
___
_Idade_
___
___
_Raça_
___
___
___
___
_Est
adoCi
vi
l_
___
___
___
___
___
__
Pr
ofi
ssão_
___
___
___
___
___
___
___
___Resi
denci
a__
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
Nat
ural
i
dade_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
Pr
oveni
ênci
a__
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
\
Hi
stór
iaf
orneci
dapel
o__
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_

2.ANAMNESE
2.
1QUEI
XAPRI
NCI
PAL(
as)MOTI
VODEI
NTERNAMENTO(
naspr
ópr
iaspal
avr
as
dopaci
ent
e).

2.
2HI
STÓRI
ADADOENÇAACTUAL(
HDA)
:
Anál
i
sedosi
ntomapr
inci
pal
:
I
níci
o,l
ocal
i
zação,t
ipo,i
ntensi
dade,f
requênci
a,ci
rcunst
ânci
aem queapar
eceu
(
como)
,tempoespeci
aldeocor
rênci
a,f
act
oresagr
avant
es,f
act
oresal
i
viant
es,
si
ntomasacompanhant
esemedi
cament
ost
omados.

2.
3REVI
SÃOPORSI
STEMAS:

2.
3.1.SI
STEMACARDI
O-RESPI
RATÓRI
O:
Tosse,expect
oração,di
spnei
a,hemopt
ise,dort
oráci
ca,suornoct
urno,di
spnei
a
par
oxi
sti
canoct
urna,
ort
opnei
a,pal
pit
ações,
síncope,
edema,
cianose.

1
2.
3.2.SI
STEMAGASTROI
NTESTI
NAL(
SGI
):
Dor abdomi
nal
,anor
exi
a,náuseas,v
ómi
tos,di
arr
eia,di
sfagi
a,odi
nof
agi
a,
hemat
emese,mel
ena,obst
ipação,t
enesmo,pi
rose,er
utações,f
lat
ulênci
as,
enf
art
ament
o pós pr
andi
al,i
cter
íci
a,hemat
oquezi
a,ent
eror
ragi
a,di
spepsi
a,
est
eat
orr
éia,
hal
i
tose.

2.
3.3.SI
STEMAGENI
TOURI
NÁRI
O(SGU)
:
Di
súr
ia, pol
i
úri
a, pol
aqui
úri
a, ol
i
gúr
ia, anúr
ia, hemat
úri
a, ni
ctúr
ia,
i
ncont
inênci
a/r
etençãour
inár
ia,
dorur
ogeni
tal
,cor
ri
ment
our
etr
al.Sexof
emi
nino:
menar
ca,
amenor
réi
a,menor
ragi
a,di
spar
euni
a,cor
ri
ment
ovagi
nal
.

2.
3.4.SISTEMAVASCULARPERI
FÉRI
CO:
Cl
audicação,edemal
ocal
.

2.
3.5.SISTEMAMUSCULOESQUELÉTI CO/SOMA:
Mial
gias,artral
gia,fraqueza muscul
ar,li
mit
ação de mov imentos,dor à
mobili
zação,cãi
bras,
traumati
smos,def
ormi
dades,r
igi
dezpós-
repouso.
.
2.
3.6.SISTEMANERVOSO:
Cef
alei
as,conv
ulsões,sí
ncope,di
stúr
bios v
isuai
s,di
stúr
bios de sensação,
v
ómi
tos, v
ert
igens, ast
eni
a, t
remor
es, i
nsóni
a, sonol
ênci
a, par
est
esi
as,
di
sest
esi
as,
par
esi
as.

2.
3.7.SI
STEMAENDÓCRI
NO:
Pol
i
fagi
a,pol
i
dipsi
a,hi
per
sensi
bil
i
dadeaof
ri
o/cal
or(
int
oler
ânci
aaof
ri
ooucal
or)
,
al
ter
açõesdepêl
os,
ret
ardopsi
comot
or,
pol
i
fagi
a,pol
i
dipsi
a,pol
i
úri
a,hi
rsut
ismo,
l
i
bido.
2.
3.8.
SISTEMAHEMOLI
NFOPOI
ÉTI
CO:
Ast
eni
a,hemor
ragi
as(
gengi
vor
ragi
a,di
gest
iva,hemat
úri
a,pet
équi
a,hemat
oma,
equi
mose)
,adenomegal
i
as,doróssea,i
cter
íci
a,f
ebr
e,massasdeabdómen–
hepat
oespl
enomegal
i
a.

2.
4.HI
STÓRI
APATOLÓGI
CAPREGRESSA(
HPP)
:
Doenças ant
eri
ores,i
nter
nament
os ant
eri
ores,i
nter
venções ci
rúr
gicas f
eit
as,

2
t
ransf
usões,
aler
gia(
medi
cament
osaeal
i
ment
ar)
,ITSet
omademedi
cament
os.

I
nfância:sarampo,var
icel
a,etc.
Doenças na i dade adulta: medi
cinal
, ci
rúr
gica, obst
étr
ica/
ginecol
ógi
ca,
psi
quiátr
icas.
ManutençãodaSaúde: I
munização,
test
esprevent
ivos,
etc.

2.
5.HI
STÓRI
APESSOALESOCI
AL(
HPS)
:
Ti
podecasaondev
ive,l
atr
ina/
casadebanho,númer
odeagr
egadof
ami
l
iar
,
hábi
tos al
coól
i
cos,t
abági
cos e dr
ogas,cont
act
o com t
uber
cul
ose,v
iagens
r
ecent
es,hi
stór
iagi
necol
ógi
ca(
menar
ca/
menopausa,DI
U,númer
odegest
ação,
par
idade,
abor
to,
usodemét
odosant
iconcept
ivos)
.

2.
6.HI
STÓRI
AFAMI
LIAR:
Doençasdet
endênci
afami
l
iar
:HTA,
Diabet
es,
Obesi
dade,
Hemof
il
ia,
Got
a.
Est
adodesaúdedospar
ent
esem casa.

3.EXAMEFÍ
SICO:

3.
1ExameGer
al
Est adodaconsci ência:consci ent e,i
nconsciente,escaladecomadeGl asgow.
Est adogeral:satisfatório,bom, mau, grave.
I
dadeapar ente:ger alment edadaem múl t
iplosdeci nco;oucoi nci
decom ai dade
real.
Biot i
po:Normol í
neo, brevil
íneo, l
ongilí
neo.
Faci es:I
nexpressi va,alegre, ansiosa,coléri
ca,tr
iste,dolorosa,etc.
Atitudeoupost ura:depé,sent ada,decúbi t
oact i
vo/passi vo( supino,prono,
l
at eral)
.
Peso.
Altura.
Est adonutri
cional :índicedemassacor poral.
Pel e:corepigment ação, humi dadeet urgi
dade, el
ast i
cidade,mobilidadeelesão.
Mucosas:cor ,humi dadeel esão.
Pêl os:core pi gment ação,di stri
buição,quant idade,t extura,impl ant
ação e
higiene.
Unhas:f ormaeconf iguração, cor, t
empodeenchi mentocapi l
arelesão.
Teci docelul
arsubcut áneo( TCS) :edema( presençadeGodet ).
Paní culoadi
poso:conser vado, aument ado, diminuido.

3
Dadosvit
ais:t
emperatura,tensãoarter
ial
,pul
so(
frequênci
a,r
it
mo,i
ntensi
dade)
,
fr
equênci
acardíaca,
frequênciarespi
rat
óri
a.

3.
2.EXAMEFI
SICOREGI
ONAL

3.
2.1.EXAMEDACABEÇA

Cr
âni
o–i
nspecção
 Conf
igur
açãoef
orma–dol
i
cocéf
alo,mesocéf
alo,
braqui
céf
alo;
 Cour
o cabel
udo e t
ipo de i
nser
ção do cabel
o,al
ter
ações (
alopéci
as,
mi
coses,
equi
zemas)
;
 Tamanho–mi
crocef
ali
a,macr
ocef
ali
a;
 Posi
ção–t
orci
col
o;
 Mov
iment
os–t
iques,cor
éicos,t
remor
es,si
ncr
ôni
coscom pul
saçõesna
i
nsuf
ici
ênci
aaór
ti
ca;
 Abaul
ament
osour
etr
acções.
Pal
paçãodocr
âni
o:
Pont
osdol
orosos,
est
adodasf
ont
anel
as,
tumordocour
ocabel
udoouósseo.
Auscul
taçãodocr
âni
o:
Pr
esençader
uídosousopr
os(
hemangi
omas,
físt
ulasA-
Vouaneur
ismas)
.

3.
2.2.FACE

 Cordapel
e:pál
i
da,
ict
éri
ca,
cianót
ica;
 Tí
pica:par
ali
si
afaci
al,er
isi
pel
a,her
pes zost
er,er
it
ema t
ipo asa de
bor
bol
eta,quedadasombr
ancel
ha,Fásci
esCushi
ngói
de,Acr
omegal
i
a,
Fáci
esl
eoni
na,
Fáci
esMi
xedemat
osa,
Fáci
esBasedowi
ana;
 At
ípi
ca;
 Si
met
ri
a.

4
3.
2.3.OLHOS
I
nspeção:
Exof
tal
mia, enof
tal
mia, desv
ios, est
rabi
smos, mov
iment
os i
nvol
unt
ári
os,
ni
stagmo,
simet
ri
a.
Pál
pebr
a:cor
,edema,
mov
iment
o,posi
ção.
Cí
l
ios:
tri
quí
ase(
vir
adospar
adent
ro)
,madar
ose(
queda)
,pol
i
ose(
brancos)
.
Conj
unt
ivas.
Escl
erót
icas.
Pupi
l
as:f
orma (
arr
edondada ou l
evement
e ov
alada)
,local
i
zação,t
amanho
(
miose–pupi
l
acont
raí
da,mi
drí
ase–pupi
l
adi
l
atada,ani
socor
ia–pupi
l
asde
t
amanhodesi
gual
),r
efl f
exos(ot
omot
or–cont
raçãopupi
l uz;consensual–
aral
cont
ração pupi
l
ar de um l
ado pel
o est
ímul
o l
umi
noso no out
ro ol
ho;
acomodação–conv
ergênci
a:cont
raçãodaspupi
l
aseconv
ergênci
adosgl
obos
ocul
arescom aapr
oxi
maçãode f
ocol
umi
noso)
.
Acui
dadev
isual
.
Campov
isual
porconf
ront
ação.
Fundodeol
ho.

3.
2.4.NARÍ
Z
Adej
onasal
,ri
nor
rei
a(secr
eções)
.
Sei
ospar
anasai
s.
Desv
iodosept
onasal
.

3.
2.5.OUVI
DOS
I
nspecção:
Ot
orr
eia,cor
po est
ranho,pr
ocessos i
nfl
amat
óri
os (
eczema,f
uruncul
ose e

5
mi
cose)
.Apr
esençadesangueepús–ot
it
emédi
asupur
adacom r
upt
urada
membr
anadot
ímpano.
Test
es:
deRi
nne,
Weber
.

3.
2.6.BOCA
Ul
cer
ações,
dent
es(
cár
ie,
inser
ção,
númer
o).

3.
2.7.LÍ
NGUA
Li
sa/
papi
l
ada,
cor
,humi
dade,
placasesbr
anqui
çadas,
out
rasl
esões.

3.
2.8.
EXAMEDOPESCOÇO
I
nspecção:
For
maev
olume:
aument
oti
reói
de,
li
nfonodos,
par
óti
das,
tumor
ações.
Posi
ção:
nor
mal
(medi
ana,
segui
ndoei
xodacol
una )
; al
ter
ações –
t
orci
col
o,af
ecçõesdacol
unacer
vical
,fr
atur
as,
l
uxações)
.
Mobi
l
idade:mov
iment
ação at
iva e passi
va– f
lexão,ext
ensão,r
otação,
l
ater
ali
dade;
not
araexi
stênci
adecont
rat
ura,
resi
stênci
aedor
.
Bat
iment
osar
ter
iai
s.
Pr
essãov
enosaj
ugul
ar.
Pel
e:si
nai
sinf
lamat
óri
os(
edema,
cal
or,
ruboredor
).
Pal
pação:
Pul
socar
otí
deo.
Tamanhodat
ir
óide(
aument
adoounão)
.
Tr
aquei
a(cent
radaounão)
.
Tumor
ações.
Li
fadenopat
ias/
massas.
Auscul
tação:
Tr
aquei
aegr
andesv
asos,
sopr
otubár
ico.

3.
2.9.EXAMEDOTÓRAX
I
nspecção:

6
Ti
po (
caquéct
ico/
atl
éti
co/
em qui
l
ha ou Pombo/ enf
izemat
oso)
,si
met
ri
a,
mobi
l
idade,def
ormações,al
ter
açõescut
âneas(
cianose,ci
rcul
ação col
ater
al,
er
upções,
fist
ulas,
cicat
ri
zes,
…).
Pal
pação:
Tumor
ações,
massas,
dor
.

SI
STEMARESPI
RATÓRI
O
I
nspecção:mov
iment
osr
espi
rat
óri
os(
ti
po)
,ti
ragem (
supr
aest
ernal
,subcost
alou
i
nter
cost
al)
.
Pal
pação:expansi
bil
i
dade t
oráci
ca,t
umor
ações,pont
os dol
orosos,at
ri
tos,
v
ibr
açõesv
ocai
s(aument
adas/
dimi
nuí
das/
mant
idas)
.
Per
cussão:
som cl
aropul
monar
,maci
cez,
hiper
sonor
idade.
Auscul
tação:mur
múr
iov
esi
cul
ar(
MV)uni
l
ater
al/
bil
ater
al(
mant
ido/
dimi
nuí
do)
,
f
erv
orescr
epi
tant
es/
subcr
epi
tant
eser
oncos/
sibi
l
os,sopr
otubár
ico/
anf
óri
co,
at
ri
topl
eur
al.

SI
STEMACARDI
OVASCULAR
I
nspecção:
choquedepont
avi
sív
el/
inv
isí
vel
.
Pal
pação:
choquedepont
a(l
ocal
i
zação)
,at
ri
tos/
frémi
tos.
Auscul
tação:
tonscar
díacos,sopr
os(
sit
uação no ci
clo car
díaco,l
ocal
i
zação,
i
rr
adi
ação,
int
ensi
dade,
manobr
asespeci
ais)
,at
ri
toper
icár
dico,
cli
ques/
est
ali
dos.

3.
2.10.MAMASEAXI
LAS:
I
nspecção:
Si
met
ri
a,l
esões,
mami
l
o(s)
,secr
eções,
aréol
a.
Pal
pação
Nódul
osecar
act
erí
sti
cas,
adenomegal
i
as.

3.
2.11.EXAMEDOABDÓMEN
I
nspecção:f
orma (
abaul
ado/
escav
ado/
plano)
,si
met
ri
a,t
umor
ações,hér
nias,

7
ci
cat
ri
zes,ci
rcul
açãocol
ater
al,est
ri
asabdomi
nai
s,mov
iment
osr
espi
rat
óri
os,
per
ist
alt
ismo,
pul
saçãodaaor
taabdomi
nal
.
Auscul
tação: r
uídos hi
droaér
eos (
mant
idos/
abol
i
dos/
aument
ados)
, sopr
os
v
ascul
ares.
pação:super
Pal fi
ci
al– i
dent
if
icaçãodepont
osdol
orosos;pr
ofunda– f
ígado
(
for
ma,consi
stênci
a,bor
do,sensi
bil
i
dade)
,vesi
cul
arbi
l
iar
,baço,r
ins,massas
t
umor
ais(
for
ma,v
olume,di
mensões,mobi
l
idade,consi
stênci
a,sensi
bil
i
dade,
pul
sações, r
elação com os ór
gãos v
izi
nhos)
. Si
nal de Bl
oomber
g
(
posi
ti
vo/
negat
ivo)
.Si
naldeondal
í
qui
da(
manobr
adeCat
arr
al)
.Pont
odeMC
BURNEY(
dorapendi
cul
ar)
.Si
nal
deMURPHY.
Per
cussão:
timpani
smo(
est
ômagoei
ntest
ino)
,maci
cez(
fí
gado)
.

3.
2.12.EXAMERECTAL
I
nspecção:
ori
fí
cioanal
,regi
ãoper
ianal
.
Pal
pação:t
oquer
ect
al,t
ónusdoesf
inct
eranal(
int
roduçãof
áci
loudi
fí
cildo
dedo)
,cont
eúdodocanal
anal
(massa/
tamanhodapr
óst
ata)
.

3.
2.13.EXAMEDAGENI
TÁLI
AEXTERNA
I
nspecção:sexof
emi
nino–v
ulv
a,l
ábi
os,t
umor
ações,l
esões;sexomascul
i
no–
hi
drocel
os,
fimose,
par
afi
mose,
cicat
ri
zes,
tumor
ações,
lesões.
Pal
pação:t
oquev
agi
nal(
int
roduçãof
áci
loudi
fí
cildosdedos,par
edev
agi
nal
,
col
odoút
ero,
car
act
eri
sti
casdoút
ero)

3.
2.14.EXAMEDOSMEMBROSSUPERI
ORESEI
NFERI
ORES(
Ext
remi
dades)
I
nspecção:si
met
ri
a,mobi
l
idade,def
ormações,al
ter
açõescut
âneas(
cianose,
v
ari
zes,
erupções)
Pal
pação:
tónusmuscul
ar,
pont
osdol
orosos,
pul
sos.

3.
2.15.EXAMEDACOLUNAVERTEBRAL
I
nspecção:
mobi
l
idade,
def
ormações,
alt
eraçõescut
âneas,
tumor
ações.
Pal
pação:
dor
,massas.

8
3.
2.16.EXAMENEUROLÓGI
CO
Consci
ênci
a,st
atusment
al,
ori
ent
açãonot
empo,
espaçoeem pessoa,
memór
ia
r
ecent
eeant
iga,
taxi
aest
áti
caedi
nâmi
ca,
praxi
a,et
c.

MOTI
LIDADE
Si
nai
str
ófi
cos:
atr
ofi
amuscul
ar.
Mov
iment
osi
nvol
unt
ári
os:
conv
ulsões,
tremor
es,
tique,
cont
racçõesf
asci
cul
ares,
di
stoni
a.
Tónusmuscul
ar:
hipot
oni
a(f
laci
dez
),hi
per
toni
a(espast
ici
dade)er
igi
dez.
For
çamuscul
ar:
par
alesi
a,pr
ovadosbr
açosest
endi
dos,
par
esi
a.

REFLEXOS
Ost
eo-
tendi
nosos
Bi
ci
pit
alausent
e(l
esãoaní
vel
do5ºe6ºsegment
ocer
vical
).
Tr
ici
pit
alausent
e(l
esãoaní
vel
do6º,
7º,
8ºsegment
ocer
vical
).
Radi
alausent
e(l
esãoaní
vel
do6º,
7ºsegment
ocer
vical
).
Pat
elarausent
e(l
esãoaní
vel
do2º,
3ºe4ºsegment
olombar
).
Aqui
l
ianoausent
e(l
esãoaní
vel
do1ºe2ºsegment
olombar
).
Cut
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ao12ºsegment
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iledol
orosa.
Pr
ofunda:
post
ural
(noçaodaposi
çãodossegment
osdocor
po)ev
ibr
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ia.

9
COORDENAÇÃO
FenómenoRebound.
Pr
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adonar
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remori
ntenci
onal
).
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Ref
lexoanal
.

MARCHA
Par
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cacom Est
eppage.
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ica.
Hemi
plégi
ca.
Hi
stér
ica.
At
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ica)
.
Par
kinsôni
ca.
Mi
opát
ica.
Vest
ibul
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em est
rel
a).

NERVOSCRANEANOS

10
Ner
voOl
fat
óri
oI
Pr
ovadoschei
ros(
anosmi
a)–di
minui
çãodool
fact
oouper
dacompl
eta.

Ner
voÓpt
icoI
I
Pr
ovadecont
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dadev
isual
dimi
nui
da/ambl
i
opi
a).
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ose(
ausênci
adeper
cepçãodal
uz)
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CampoVi
sual
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Fundoscopi
a(papi
l
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ica,
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inopat
ia)
.

Ner
voOcul
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orI
II
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ocl
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V,Abducent
eVI
Mot
il
idadedosgl
obosocul
ares,el
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esdapál
pebr
a,manobr
adaboneca,
I
rr
egul
ari
dadedocont
ornopupi
l
ar,di
scor
ia,mi
drí
se,mi
ose,i
socor
ia,ani
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ia.
Éanal
i
sadoor
efl
exof
otomot
or,
consensual
edeacomodação.
Do4ºPar–di
plopi
a:i
magem dupl
adum sóobj
ect
o.Do6ºPar–est
rabi
smo
di
ver
gent
e.

Tr
igémeosensi
ti
voV
Ner
voTr
igêmeo
Sensi
bil
i
dadedaf
ace,
ref
lexocór
neo-
pal
pebr
al.
Tr
igémeomot
or
Ref
lexomandi
bul
ar.Mov
iment
osv
olunt
ári
osdosmúscul
osmast
igador
es

Ner
voFaci
alVI
I
Mí
micadaf
aceegust
açãodos2/
3ant
eri
oresdal
í
ngua.Par
ali
siaFaci
alCent
ral
– met
ade cont
ral
ater
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nfer
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etada;Par
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if
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ca – t
oda
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sinal
deBel
l
).

Ner
voVest
íbul
ococl
earVI
II
Rai
zvest
ibul
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l
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adov
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igi
noso–ni
stagmo,desv
iol
ater
al
dur
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cha,desv
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uralepr
ovadeRot
enber
g,paci
ent
ecami
nhando
um péat
rásdoout
ro,
desequi
l
íbr
iopar
aol
adol
esado.

11
Rai
zCocl
ear– t
est
edeRi
nne posi
ti
vo–conduçãoósseamai
ordoqueár
ea.
Hi
poacúsi
adeal
gum l
ado Test
edeWeber
:di
apasãonot
opodacabeça,
mel
horescut
adonol
adodal
esão.Pr
ovador
ossardededos.Pr
ovadot
ic-
tacdo
r
elógi
o.

Ner
voGr
ossoFar
íngeoI
XeVagoX
Úv
ulael
eva-
seàf
onação,di
sfoni
a.Ref
lexodov
ómi
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xadordal
í
ngua.

Ner
voAcessór
ioXI
El
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ent
epede-
separ
ael
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orça
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erno-
clei
do-
mast
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co.

Ner
voHi
pogl
ossoXI
I
Pr
otr
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í
ngua.Desv
iodal
i
nguapar
aol
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ect
ado.At
rof
iadal
i
ngua.
Cont
racçõesf
asci
cul
ares.Di
sfagi
a.Di
sar
tri
a:di
fi
cul
dadedef
ala.Per
tur
bações
damast
igação.

4.RESUMO DAHI
STÓRI
A(r
esumodaanamneseedadosposi
ti
vosdoexame
f
isi
co,nãor
epet
irdadoscomopeso,al
tur
a,si
nai
svi
tai
s,et
c,anãoserque
t
enham r
elev
ânci
adi
rect
apar
aodi
agnóst
ico)
.

5.DI
AGNÓSTI
COPROVI
SÓRI
O(j
ust
if
icaçãododi
agnóst
icopr
ovi
sór
io)

6.DI
AGNÓSTI
CODI
FERENCI
AL(
just
if
icaçãododi
agnóst
ico)

7.EXAMESAUXI
LIARESDEDI
AGNÓSTI
CO(
just
if
icação)

8.DI
AGNÓSTI
CODEFI
NITI
VO

12
9.TRATAMENTO

10.PROGNÓSTI
CO

11.MEDI
DASPREVENTI
VAS

El
abor
ador
es:Dr
a.Madhumat
iVar
ma(
médi
cai
nter
nist
a,HCN)
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cai
nter
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a,
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eDept
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a),Dr
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Lúr
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L.Ducl
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ode2010,
Nampul
a.

13