DADOS DA HISTÓRIA CLÍNICA E DO DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA

I. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO

Nome:____________________________________________________________________
Data de Nascimento: ___ /___ /____ Idade:_________
Idade:_________
Sexo: M (1) F (2) Filho (a): Biológico ( ) Adotado ( )
Nome da Mãe:______________________________________________________________
Es
Esco
cola
lari
Períodorida
dade
de:_
que :___
____
____
____
permanece____
____
no________
____
____
____
____ _____________________
trabalho:__________________
trabalho:_______ Pr
Prof
ofss
ssão
ão:_
:___
____
____
____
____
____
____
____
____
_____________________ ____
____
____
________________
_____
Ce
Celu
lula
lar:
r: __
____
________
______
____
____
__ E-
E-ma
mailil:: ____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
__
Nome do Pai:_______________________________________________________________
Es
Esco
cola
lari
rida
dade
de:_
:___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____ Pr
Prof
ofss
ssão
ão:_
:___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
Período que permanece no trabalho:__________________
trabalho:____________________________
_____________________
________________
_____
Ce
Celu
lula
lar:
r:__
____
____
____
____
____
____
____ E-
E-ma
mailil:_
:_______
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
__
Responsável pelos cuidados da criança:_____________________
criança:_______________________________
_____________________
___________
 _____________________
 __________ _____________________
____________________
____________________
____________________
_____________________
_______________
A criança tem babá? ___________________
__________________________________________________
_____________________
_________________
_______
Nome da escola/creche:_________________
escola/creche:________________________________________________
____________________
________________
_______
Período em que permanece na escola: ______________________________
__________________________________________
____________
Movo da consulta: ____________________
___________________________________________________
_____________________
________________
______
 _____________________
 __________ _____________________
____________________
____________________
____________________
_____________________
_______________
 _____________________
 _______________________________
____________________
____________________
____________________
_____________________
_____________
__

II. DADOS REFERENTES À GESTAÇÃO

1. Idade da mãe na concepção:
concepção: _________
_____________
________
________
________
________
________
________
________
________
______
__
2. Fez acompanham
acompanhamento ento pré-natal:_
pré-natal:_____
________
________
________
________
________
________
________
________
________
_______
___
3. a) A mãe teve
teve problemas
problemas de saúde
saúde durante
durante o período
período de gesta
gestação?
ção? Quais?___
Quais?_______
_______
___
 ___________________
 _________ ____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
__________
b) A mãe teve problemas emocionais durante o período de gestação? Quais?________
Quais?________
 ___________________
 _________ ____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
__________
4. A mãe ez usouso de medicação
medicação durante
durante o período
período de gestaç
gestação?
ão? Qual?___
Qual?_______
________
________
______
 ___________________
 _________ ____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
__________
5. a) A mãe oioi hospitali
hospitalizada
zada durante
durante o período
período de gestação
gestação?? O que jusfco
jusfcou
ua
internação?_____________________________________________________________
b) Se a 5a or afrmava, por quanto tempo e em que mês de gestação?____________
gestação?____________
 ___________________
 _________ ____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
__________
6. Fez uso de drogas durante
durante a gestação?
gestação? Fumo ( ) Álcool ( ) Outras
Outras ( )_______
)___________
______
__

III. DADOS REFER

FERENTES AO NASCIMENTO
1. Tipo de parto:
parto: Normal
Normal ( ) Cesáreo
Cesáreo ( ) Outros
Outros ( ):_______
):___________
________
________
________
____
2. Qual a idade gestacion
gestacional
al (semanas)
(semanas) ao nascimento?
nascimento?____
________
________
________
________
________
________
____
3. Qual o peso ao nascimento?
nascimento?____
________
________
________
________
________
________
________
________
________
________
_______
___
4. a) Interc
Intercorr
orrênc
ência
ia perina
perinatal
tal?? Sim ( ) Não(
Não( )

b) Se a resposta
Difculdade ao item 4a
respiratória( ) or
or afrmava, qual?
Distúrbio de Bilirrubina
glicemia( ) alta Outra(
( ) Baixo peso( )
):____________
):____________
 

5. O bebê permanec
permaneceu eu no hospital
hospital por mais de uma
uma semana?___
semana?_______
________
________
________
________
____
 ___________________
 _________ ____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
__________
6. Se a resposta
resposta a item
item 5 or afrmava,
afrmava, por
por quanto
quanto tempo?
tempo? ________
____________
________
________
________
____
7. Neces
Necessit
sitou
ou de: UTI
UTI ( ) Oxigên
Oxigênio
io ( ) Incuba
Incubador
dora(
a( )
8. Sugou o seio matern
materno o dentro dos primeir
primeiros
os três dias
dias de vida?_____
vida?_________
________
________
________
____
 ___________________
 _________ ____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
__________
9. Por quanto
quanto tempo se alimentou
alimentou de leite materno
materno exclusivo
exclusivo?___
?_______
________
________
________
_______
___
 ___________________
 _________ ____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
__________
10. A introdução de outra alimentação oi
oi tranquila?_______________
tranquila?__________________________
________________
_____
 ___________________
 _________ ____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
__________
11. a) Complicações clínicas no primeiro
primeiro dia de vida?_____
vida?_______________
_____________________
________________
_____
b) Se a resposta ao item 11a or afrmava, quais?_________________________
quais?______________________________
_____
 ___________________
 _________ ____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
__________
12. O seu flho teve diagnósco dede síndrome genéca
genéca ou neurológica?___________
neurológica?________________
_____
13. Se a resposta ao item 12 or afrmava, qual?_____________
qual?_______________________
____________________
____________
 ___________________
 _________ ____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
__________

IV.
IV. DADO
ADOS REFE
REFER
RENTE
ENTESS AO HIST
HISTÓR
ÓRIC
ICO
O MÉD
ÉDIICO

Idade Sim/Não Frequência

1. Ote
2. Alergias
3. Convulsão
4. Outros
 ___________
 _________ __  ________  _______________________________
 _________________________________________
__________
 ___________
 _________ __  _  _
 ___________
 _________ __  ________  ___________________
 _______________________________
______________________
__________
 _  _
 ________  ___________________
 _______________________________
______________________
__________
 _  _

5. Cirurgias
Tipo Idade Severidade Tempo de Internação
 __________________
 __________ ________  _______  ____________________
 _________ _____________  ___________________
 ___________________
 __________________
 __________ ________  _______  ____________________
 _________ _____________  ___________________
 ___________________
 __________________
 __________ ________  _______  ____________________
 _________ _____________  ___________________
 ___________________
 __________________
 __________ ________  _______  ____________________
 _________ _____________  ___________________
 ___________________

6. a) Fez uso de medicação?

medicação?____
________
________
________
________
____
b) Se a resposta 6a or afrmava, quais?_____________________
quais?________________________________
________________
_____

V. DADOS RE
REFER
FERENTES AO DESENVOLVIMENTO

V.1. Desenvolvimento Motor

 

1. Do que você
você se recorda,
recorda, acha
acha que seu flho
flho (sua flha)
flha) teve desenv
desenvolvim
olvimento
ento motor
motor
semelhante ao de outras crianças?___________________
crianças?_____________________________
____________________
__________
 ____________________
 _________ _____________________
_____________________
_____________________
____________________
________________
______
2. Enganhou?
Enganhou?____
________
________
________
________
________
________
________
________
________
________
________
________
________
______
3. Andou antes de 18 meses?
meses? __________
______________
________
________
________
________
________
________
________
_______
___
4. Corre
Corre sem cair? (24 meses) _________
_____________
________
________
________
________
________
________
________
________
____
5. Pula? (36 meses)
meses) ________
____________
________
________
________
________
________
________
________
________
________
________
______
6. a) Sobe e desce escada
escada sem aju
ajuda?
da? (24 meses)
meses) ________
____________
________
________
________
________
______
b) Sobe escada alternando os pés? (36 meses)___________________
meses)______________________________
___________
7. Pedala
Pedala triciclo?
triciclo? (36 meses)___
meses)_______
________
________
________
________
________
________
________
________
________
_______
___
8. Verbaliza
Verbaliza a vontade
vontade de ir ao banheiro?(2
banheiro?(244 meses)____
meses)________
________
________
________
________
_______
___
9. Adquiriu
Adquiriu o controle dos esncter
esncteres?(3
es?(36
6 meses)______
meses)__________
________
________
________
________
_______
___

  V.2. Desenvolvimento da Linguagem

1. Você acha queque seu flho ouve bem?__

bem?______
________
________
________
________
________
________
________
______
2. Ele (a) vira cabeça
cabeça em direção
direção ao som?_____
som?_________
________
________
________
________
________
_______
___
3. Ele (a) sempre
sempre respon
respondede quando
quando alam comcom ele (a)?____
(a)?________
________
________
________
______
__
4. Ele (a) oi
oi um bebê
bebê sonoro?
sonoro? Emita
Emita sons
sons a parr
parr dos primeiro
primeiross meses
meses de vida?_
vida?_
 _____________________
 __________ _____________________
____________________
_____________________
____________________
____________
___
 _____________________
 __________ _____________________
____________________
_____________________
____________________
____________
___
5. Ele (a) alou
alou sua primeir
primeiraa palavra
palavra com um ano?
ano? Qual (is)?___
(is)?_______
________
________
_______
___
 _____________________
 __________ _____________________
____________________
_____________________
____________________
____________
___
6. A ala/lingua
ala/linguagem
gem seguiu
seguiu seu
seu curso normal
normal e depois
depois parou
parou ou regrediu?
regrediu?____
______
__
 _____________________
 __________ _____________________
____________________
_____________________
____________________
____________
___
7. Ele (a) alou
alou sequen
sequenciacia de duas
duas palavras
palavras em
em torno dos
dos anos?
anos? Exemplo:_
Exemplo:_____
______
__
 _____________________
 __________ _____________________
____________________
_____________________
____________________
____________
___
8. Você acha
acha que seu flho
flho tem difculda
difculdade
de para alar?
alar? ______
__________
________
________
________
____
 _____________________
 __________ _____________________
____________________
_____________________
____________________
____________
___
9. Você compreend
compreendee o que ele (a) ala?____
ala?________
________
________
________
________
________
________
______
__
10. As outras pessoas compreendem
compreendem o que ele (a) ala?_________
ala?___________________
_____________
___
11. Ele (a) ala usando rases?
rases? Exemplos:________________
Exemplos:__________________________
__________________
________
 _______________________________
 _____________________ ____________________
_____________________
____________________
_______________
12. Ele (a) compreende e obedece a pedidos verbais em pistas visuais?
visuais? Exemplo:_
 _____________________
 __________ _____________________
____________________
_____________________
____________________
_______________
 _____________________
 __________ _____________________
____________________
_____________________
____________________
_______________
13. Ele (a) requentemente
requentemente hesita ou repete sons
sons ou palavras?______________
palavras?________________ __
 _____________________
 __________ _____________________
____________________
_____________________
____________________
_______________
14. Ele (a) conta
conta histórias ou descreve experiências
experiências ou acontecimentos
vivenciados na escola, playground ou em reuniões sociais como aniversários?
a niversários?
Exemplo:________________________________________________________
 _____________________
 __________ _____________________
____________________
_____________________
____________________
_______________
 _____________________
 __________ _____________________
____________________
_____________________
____________________
_______________
15. Ele (a) já ez tratamento onoaudiológico?
onoaudiológico? Qual idade? Por quanto tempo?___
tempo?___
 _______________________________
 _________________________________________
_____________________
____________________
____________
___
 _____________________
 _______________________________
____________________
_____________________
____________________
____________
___
 

VI.
VI. DADO
DADOSS DA
DA ROT
ROTIN
INA
A E COMP
COMPORORTA
TAME
MENT
NTOO SOC
SOCIAIALL DE
DE SEU
SEU FILH
FILHOO
1. Quem mora na casa?____
casa?________
________
________
________
________
________
________
________
________
________
_______
___
2. A criança
criança apresenta
apresenta difculd
difculdade
ade de relaci
relacioname
onamentonto com pessoas
pessoas que moram
moram
na casa? _________________________________________________________
 _____________________
 __________ _____________________
____________________
_____________________
____________________
____________
___
3. E com as pessoas
pessoas ora do âmbito
âmbito amiliar?
amiliar? _______
___________
________
________
________
________
______
__
 _____________________
 __________ _____________________
____________________
_____________________
____________________
____________
___
4. a) requência
requência que
que seu (sua) flho
flho (a) assiste
assiste televisão:_
televisão:_____
________
________
________
________
____
b) requência que seu (sua) flho (a) az uso do tablet: ________________
________________________
c) requência que seu (sua) flho (a) usa joguinhos de celular:____________
celular:_______________
___
5. Período
Período em que os pais
pais brincam
brincam com a criança:_
criança:_____
________
________
________
________
________
______
 _____________________
 __________ _____________________
____________________
_____________________
____________________
____________
___
6. Seu sua flho
flho a tem oportunid
oportunidade
ade de brincar
brincar com crianças
crianças?___
?_______
________
________
______
 _____________________
 __________ _____________________
____________________
_____________________
____________________
____________
___
7. Ele a preere
preere brincar
brincar com crianças
crianças da mesma
mesma idade?___
idade?_______
________
________
________
_______
___
8. Ele a preere
preere brincar
brincar com crianças
crianças menores?_
menores?_____________
________
________
________
________
_______
___
9. Ele a preere
preere brincar
brincar com crianças
crianças maiores?__
maiores?______
________
________
________
________
________
______
__
10. Quais as avidades
avidades lúdicas preeridas
preeridas do seu(sua)
seu(sua) flho(a)?________________
flho(a)?________________
 _____________________
 __________ _____________________
____________________
_____________________
____________________
____________
___
11. Seu flho(a) apresenta(ou) um destes
destes comportamentos:
comportamentos:
Comportame
amento Sim/Não Per
Período Natureza do Tratame
amento
Timidez?
Nervosismo?
Difculdade em separar-
se dos pais?
Medo/Pesadelo?
Insônia?
Difculdade em manter-
se sentado?
Difculdade durante o
treinamento do uso do
banheiro?

VI
VIII. DADO
ADOS REFE
REFER
RENTE
ENTESS A FAMIL
AMILIIARE
ARES
1. Algum
Algum memb
membro
ro da
da amíl
amília
ia apres
apresent
entaa (ou):
(ou):

Diagnóscos Sim/Não Relação de parentesco Idade

Atraso no desenvolvimento da
ala ou da linguagem?
Difculdade na comunicação?
Difculdade no aprendizado?
Difculdades emocionais?
Problemas neurológicos?
Defciência Mental?
Síndromes?
 

VIII
VIII.. DADO
DADOSS REF
REFEREREN
ENTE
TESS À CRE
RECH
CHEE OU
OU ESC
ESCOL
OLA
A
1. Nome da escola
escola ou creche atual:____
atual:________
________
________
________
________
________
________
________
______
2. Com que
que idade seu (sua)
(sua) flho
flho (a) começou
começou a reque
requentar
ntar a creche
creche ou
ou escola?__
escola?__
 _____________________
 __________ _____________________
____________________
_____________________
____________________
____________
___
3. Como oi a adaptação?
adaptação? ________
____________
________
________
________
________
________
________
________
________
______
 _____________________
 __________ _____________________
____________________
_____________________
____________________
____________
___
4. Ele (a) já requentou
requentou outras
outras creches
creches ou escolas?
escolas? Sim ( ) Não ( )
5. Se a resposta
resposta ao item
item 4 or afrmava,
afrmava, qual
qual o movo?__
movo?______
________
________
________
______ __
 _____________________
 __________ _____________________
____________________
_____________________
____________________
____________ ___
6. Qual o período
período que a criança
criança fca na
na escola?
escola? Manhã
Manhã ( ) TTarde
arde ( ) Integra
Integrall ( )
7. Apresenta
Apresenta difculda
difculdade
de em alguma
alguma avidade
avidade na escola
escola ou creche?_
creche?_____
________
______ __
 _____________________
 __________ _____________________
____________________
_____________________
____________________
____________ ___
8. A criança tem
tem outras
outras avidades
avidades extracu
extracurricu
rriculares
lares (balé,
(balé, música,
música, judô,
judô, utebol,
utebol,
natação)? _______________________________________________________
 _____________________
 __________ _____________________
____________________
_____________________
____________________
____________ ___
9. Vocês lembra
lembram m mais alguma
alguma coisa
coisa que
que eu não perguntei
perguntei para
para vocês?___
vocês?_______
______
 _____________________
 __________ _____________________
____________________
_____________________
____________________
____________ ___
 _____________________
 __________ _____________________
____________________
_____________________
____________________
____________ ___
 _____________________
 __________ _____________________
____________________
_____________________
____________________
____________ ___