Capítulo 18

Fundamentos do
diagnóstico bucal e biópsias

Marco Túllio Brazão Silva

Antônio Jorge A. Vasconcelos II
Lioney Nobre Cabral

322
INTRODUÇÃO
A plenitude de atuação de um profissional
de saúde depende profundamente de sua
capacidade de estabelecer diagnósticos. A
palavra diagnóstico tem origem grega, formada
pelas palavras ¨dia¨ que significa ¨através¨, e
¨gignósko¨ que significa ¨conhecer, saber¨.
Dessa forma, destaca-se que o profissional
precisa de conhecimentos para chegar ao
diagnóstico de uma doença, bem como
entender e executar corretamente as
ferramentas do exame clínico, além de dominar
a capacidade de execução e interpretação de
exames complementares. O objetivo de tal
capítulo é abordar, de maneira didática e
sucinta, as facetas da Estomatologia que
envolvem o diagnóstico das doenças bucais
mais frequentes na prática clínica. Cáries,
gengivites, periodontites e periapicopatias não
serão abordadas nesse capítulo, pois exigem
textos específicos para atingir a amplitude
necessária ao estudo delas. Ao final da leitura,
o leitor deverá estar familiarizado com as
doenças bucais comumente biopsiadas e com a
realização de biópsias e citologia esfoliativa.
FUNDAMENTOS DA ANAMNESE
A base do diagnóstico bucal é o exame
clínico e a capacidade de interpretá-lo em
conjunto com exames complementares, que
muitas vezes são necessários, tais como
exames de imagens (radiografias, tomografias,
etc); sorológicos (hemograma, coagulograma,
sorologias específicas para doenças virais,
autoimunes, etc); além de exames citológicos e
histopatológicos (BORAKS, 2001). Antigamente
dizia-se que um profissional habilidoso no
raciocínio diagnóstico tinha um bom ¨olho
clínico¨. O sucesso da atuação do profissional
de saúde depende do desenvolvimento desse
¨olho clínico¨, que se baseia no
desenvolvimento de sua capacidade de
raciocínio diagnóstico durante a realização do
exame clínico, identificando a necessidade dos
exames complementares e finalmente
interpretando todo os achados, chegando-se
dessa feita, ao diagnóstico.
323
O exame clínico engloba basicamente a
anamnese e o exame físico. Didaticamente, a
primeira etapa é a anamnese, termo que vem
do grego anamnésis e significa ¨recordação,
reminiscência¨. O exame anamnético inclui
basicamente os elementos do quadro 1.
Quadro 1:
 identificação do paciente;
 queixa principal;
Anamnese
 história da doença atual (HDA);
 história médica pregressa e revisão de
sistemas;
 hábitos de vida, antecedentes familiares e
condições sócio-econômico-culturais.
Quadro 1. Estruturas fundamentais da anamnese.
Identificação do paciente.
É o primeiro contato entre o profissional e o
paciente. O intuito é registrar dados sócio-
demográficos, que permitam um perfil
individual e coletivo do paciente. Além disso,
deve-se aqui construir um relacionamento de
respeito e confiança. Dá-se primariamente pelo
registro de nome, endereço e telefone. Dados
como sexo, idade, cor da pele, estado civil,
profissão e procedência, também fazem parte
da identificação e, por sua vez, já podem ter
grande valia para o raciocínio diagnóstico.
Exemplos da utilidade desses dados no
diagnóstico podem ser vistos no caso da
displasia óssea periapical, que é típica do sexo
feminino e da cor melanoderma (NEVILLE et. al.,
2009). Da mesma forma acontece com várias
outras doenças, reconhecidas por atingirem
determinados perfis de pacientes a partir dos
resultados de estudos epidemiológicos
consistentes. Outros exemplos incluem as
doenças advindas de um risco ocupacional,
como a gengivite por intoxicação crônica pelo
mercúrio, que pode ocorrer em certos
trabalhadores metalúrgicos; o conhecimento
de procedência para o diagnóstico de infecções
virais, fúngicas e bacterianas de pessoas que
passaram por áreas endêmicas ou epidêmicas
para determinadas doenças. Coletadas
cuidadosamente as informações que
identificam o paciente, dar-se-á início a outras
etapas do exame anamnético que exigem
maiores habilidades do profissional
examinador, o qual agora assume uma posição
de busca consciente de informações que vão
simultaneamente alimentando ou afastando
hipóteses ou possibilidades de diagnóstico que
vão surgindo com o raciocínio diagnóstico do
profissional. Tal etapa começa na queixa
principal.
Queixa principal.
Representa o motivo que levou o paciente ao
consultório. Geralmente é coletada a partir de
uma pergunta aberta ¨no que posso ajudá-lo
(a)? O que incomoda? ¨. Preconiza-se que seja
anotada no prontuário a resposta que o
paciente lhe der com as próprias palavras dele,
dessa forma, usa-se as aspas ¨estou com uma
bolinha na gengiva¨. A queixa principal
geralmente representa um sinal ou um sintoma
da doença em questão. Algumas vezes o
paciente pode enumerar várias situações e,
então, o profissional deve perguntar o que mais
o incomoda no momento, pois a queixa
principal deve ser uma anotação sucinta. A
partir da queixa principal, segue-se para o
registro da história da doença atual.
História da doença atual (HDA).
É também conhecida como história da moléstia
atual e pode ser a ¨chave mestra¨ para o
diagnóstico. Tal etapa da anamnese é
aperfeiçoada à medida que o dentista adquire
conhecimento e experiência. Representa um
registro cronológico e detalhado do motivo que
levou o paciente a procurar assistência médica,
desde o seu início até a data atual. Quando se
trata de uma doença bucal, é especialmente
importante questionar o paciente buscando um
possível evento desencadeante da lesão, há
quanto tempo estão presentes os sinais ou
sintomas relatados, e como esses sinais ou
sintomas estão evoluindo.
O esquema do quadro 2 pode ser utilizado na
tentativa inicial de organizar informações e
buscar dados que auxiliem o profissional no seu
raciocínio diagnóstico.
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Quadro 2:
 cenário que marcou o início dos sintomas,
possíveis agentes causais;
 duração e características dos sintomas
(intensidade, frequência, o que aumenta ou
HDA
atenua os sintomas);
 características de evolução (ex.: lesão
aumentou? Sintomas aumentaram? Tomou
medicamentos?);
 situação atual.
Tópicos importantes da história da doença anterior.
O profissional deve ficar atento caso
perceba que as informações satisfaçam uma
hipótese de diagnóstico feita mentalmente
enquanto se ouve o paciente, assim podendo
enriquecer o questionário para descartar ou
alimentar tal hipótese, porém com muito
cuidado para não sugestionar um sintoma ou
confundir a história. O direcionamento do
questionário será inicialmente centrado em
sintomas, comparando-os com o grupo de
doenças que os apresentam, assim
aproximando-se do diagnóstico. A formulação
do questionário poderá ser também
direcionada por eventuais características físicas
da doença apresentada, onde o profissional
supõe mentalmente que seja determinada
doença e, então, averigua se existem
características que são condizentes a ela. Dessa
forma, observa-se que pode existir uma
dinâmica de vai e volta entre exame
anamnético e exame físico. Um exemplo de tal
situação é facilmente notado nos casos de
herpes labial recorrente, onde o profissional
percebe fisicamente as características da lesão,
considera mentalmente a hipótese de
diagnóstico e, então, poderá questionar sobre o
pródromo, ou seja, os sintomas típicos que
geralmente antecedem a manifestação de uma
doença e que são notórios nos casos de herpes
labial recorrente. Para ter essa habilidade, o
profissional deve conhecer minimamente às
doenças mais frequentes da prática clínica
odontológica, que ainda serão abordadas.
História médica pregressa e revisão de sistemas.
A história médica pregressa e revisão de
sistemas representam em conjunto uma etapa
da anamnese em que se questiona ao paciente
sobre seus antecedentes médicos, como as
doenças das quais já tratou ou está em
tratamento e, ainda, se existem sintomas ou
alterações em outros órgãos. As eventuais
possibilidades de diagnóstico, que foram
pensadas pelo examinador com as informações
obtidas nas etapas anteriores do exame clínico,
poderão proporcionar uma indagação
minuciosa de algum aspecto específico da vida
médica pregressa do paciente. Outra boa forma
de iniciar essa etapa é questionando se o
paciente toma algum medicamento diário e se
está em algum tipo de tratamento médico. Em
caso de resposta negativa, pode-se continuar a
indagação perguntando-se quando foi sua
última consulta médica e os motivos dela. Por
outro lado, em caso de resposta positiva, pede-
se para o paciente esclarecer qual a doença e
quais os medicamentos ele toma. Muitos
medicamentos são corriqueiros devido à
frequência de algumas doenças sistêmicas, de
modo que o profissional acaba se habituando
com a nomenclatura de algumas drogas, suas
indicações e, principalmente, suas eventuais
interferências com a prática odontológica.
Entre os efeitos comuns de medicações,
destaca-se a xerostomia, que pode ser
provocada por anti-hipertensivos, anti-
depressivos, hipoglicemiantes, dentre outros.
Por isso, sempre que necessário, o profissional
deverá consultar o bulário dos medicamentos.
Outro cuidado importante se dá com relação ao
uso dos bisfosfonatos, que são utilizados para o
tratamento de diversas alterações ósseas e que
podem aumentar o risco de osteonecrose pós-
exodontia ou manipulações cirúrgicas. Outro
efeito impactante na clínica odontológica dá-se
pelo uso contínuo de alguns tipos de
anticonvulsivantes, imunossupressores e anti-
hipertensivos, que podem provocar o quadro
conhecido como hiperplasia gengival
medicamentosa, onde todo o tecido gengival
torna-se aumentado de volume. Aplicativos de
smartphones que contém bulas podem ser
úteis em uma interpretação da História Médica
Pregressa.
Até mesmo quando o paciente não relata
nenhuma doença sistêmica, sintoma em outros
325
órgãos ou uso de medicamentos, é importante
que se faça uma revisão ¨da cabeça aos pés¨ do
paciente, de forma sistemática, com perguntas
genéricas sobre cada sistema:
¨como estão seus olhos e visão?¨
¨seu intestino funciona regularmente?¨
¨percebeu mudanças no peso, disposição ou
alimentação?¨
Caso haja alguma resposta indicativa de
alterações, perguntas mais específicas deverão
ser elaboradas. Nessa fase, uma alteração
menosprezada pelo paciente pode ser
descoberta e até útil no raciocínio diagnóstico
da lesão bucal ou, ainda, nas orientações
necessárias aos cuidados gerais do paciente. O
quadro 3 faz uma relação de elementos
essenciais desse exame.
Hábitos de vida.
Os hábitos de vida constituem parte sequencial
fundamental do exame anamnético. É crucial o
cirurgião-dentista questionar e registrar o
tabagismo e o etilismo, bem como a frequência
e a quantidade aproximadas de uso diário
dessas drogas ou outras que o paciente relatar.
O uso de determinados cremes dentais,
chicletes, chás, poderão auxiliar no diagnóstico
de doenças como gengivites plasmocitárias e
reações liquenoides por exemplo.
Antecedentes familiares.
O conhecimento de antecedentes familiares
pode ser a base do diagnóstico das doenças
bucais, dado o caráter hereditário de inúmeras
delas. É o caso, por exemplo, de uma
periodontite severa num paciente que possua
parentes diabéticos e que não sabe ainda se
também desenvolveu tal condição. Outras
situações incluem alguns distúrbios de
desenvolvimento da região bucomaxilofacial,
como hipodontias, hiperdontias, amelogênese
imperfeita e outras, além de alterações
sindrômicas, até a susceptibilidade para o
desenvolvimento de doenças benignas e
doenças malignas.
Caracterização sócio-econômico-cultural. FUNDAMENTOS DO EXAME FÍSICO

A caracterização sócio-econômico-cultural é Conforme já dito anteriormente, o exame

muito importante para determinar o tipo de clínico é dividido em anamnese e exame físico.
abordagem que não agrida a cultura ou religião O exame físico tem seu início a partir do
do paciente, além de conscientizar-se no momento em que se vê o paciente, pois nesse
momento de estabelecer um tratamento momento já será oportuno estar atento à
financeiramente adequado. Tal conhecimento harmonia dos segmentos do corpo, ambulação
também é útil para investigar o diário alimentar e atitudes, assim já sendo possível notar
do paciente e, assim, entender o risco de cárie, alterações congênitas ou adquiridas que serão
de alterações bucais por má-nutrição e até o checadas na anamnese. Nesse momento,
nível de conhecimento para realização de salienta-se que o clínico esteja familiarizado
consultas preventivas e auto-exame. Até com os desvios de normalidade das estruturas
mesmo a incidência de câncer bucal possui faciais, para assim não tirar conclusões
diferenças com relação ao nível sócio- equivocadas no exame. Os sinais vitais do
econômico, possivelmente por combinação paciente devem sempre ser checados no
complexa de fatores. primeiro exame, ou em cada consulta, caso
haja histórico de alterações, pois caracteriza
Quadro 3: em primeira instância o perfil do paciente e do
 inicia-se questionando a última consulta atendimento. Tais exames incluem a aferição
médica, tratamentos atuais e solicitar-se que de pressão arterial, de frequência cardíaca e
traga exames prévios no retorno; respiratória. Outros sinais que podem ser úteis
 questiona-se doenças da infância (varicela, são a altura, peso e a temperatura corporal.
coqueluche, difteria, parotidite, sarampo,
Posteriormente, segue-se geralmente por uma
rubéola) e do adulto (hipertensão, diabetes,
sequência de etapas que caracterizam o exame
coagulopatias, pneumonia, litíase renal
hepatite, osteoporose, dislipidemias e outras);
físico, que pode ser organizado em um
 alergias a alimentos, drogas, outras fluxograma, conforme a figura 1. O exame físico
substâncias e anestésicos odontológicos; é dividido em extrabucal e intrabucal, que são
realizados nessa ordem cronológica. Exigem do
História médica e revisão de sistemas

 cirurgias, internamentos e traumatismos

relevantes anteriores; clínico bom uso de sua visão (exame de
 caracterização de sintomas genéricos (perda inspeção) e de seu tato (exame de palpação),
ou ganho ponderal, astenia (fraqueza), mal- não descartando a audição e olfato para
estar, febre, calafrios, cãibras, sudorese, examinar algumas doenças. O clínico deve ter
alterações de apetite, urina e fezes);
em mente uma sequência de estruturas a
 na revisão dos sistemas propriamente dita
serem avaliadas em casos de exames de rotina,
questiona-se sobre condições de:
para que assim não perca a oportunidade de
o pele e fâneros;
o cabeça, face e pescoço, olhos, ouvidos, possíveis diagnósticos precoces.
nariz, cavidades paranasais, faringe, laringe,
tireoide e paratireoide, vasos e linfonodos;
o sistema geniturinário; Exame extrabucal.
o sistema hemolinfopoético;
o sistema endócrino; O exame extrabucal é destinado a todas as
o sistema neural e nervoso; estruturas da cabeça e do pescoço, começando
o sistema respiratório;
pela face do paciente, onde serão notadas as
o sistema cardiovascular;
características de tegumento, contorno das
o sistema gastrintestinal;
estruturas anatômicas, possíveis alterações de
o sistema urinário;
o sistema musculoesquelético; sensibilidade e consistência. Os olhos deverão
o sistema reprodutor. ser analisados com relação à coloração,
posicionamento nas órbitas, motilidade e
Quadro 3. História médica e revisão de sistemas. volume. Os seios paranasais poderão ser

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pressionados e percutidos em busca de
alterações de sensibilidade, assim como a
região de ATM, músculos faciais, glândulas
salivares maiores (GOLDEN; HOOLEY, 1994). Os
exames de ATM, musculatura facial e demais
estruturas poderão ser complementados com
manobras específicas de semiotécnica que não
fazem parte do escopo desse texto, pois
tratam-se de conteúdos específicos que
envolvem o volume de livros completos para
abordagem detalhada. Entretanto, parte
fundamental do exame extra-bucal é a
palpação das cadeias ganglionares crânio-
cervicais, principalmente aquelas que drenam
estruturas bucais. O exame é realizado com
pressão digital sobre áreas específicas e deve
abordar, como um exame, as cadeias:
 pós-auriculares ou mastoideos (lateralmente
sobre o processo mastoide e drenam couro
cabeludo, pavilhão externo e orelha interna);
 pré-auriculares ou parotídeos (ao nível da
glândula parótida e drenam a porção superior
da face e a região temporal);
 tonsilares (abaixo do ângulo mandibular
drenam o 1/3 posterior da língua, da tonsila
palatina e orofaringe, incluem um linfonodo
chamado júgulo-digástrico, volumoso e
facilmente palpável na região, principalmente
e amigdalites e faringites);
 submandibulares (face interna de corpo da
mandíbula, drenam a orofaringe, mucosas
mastigatórias e livres ipsilaterais, porção
lateral da língua, lateral de nariz, lábio
superior e lábio inferior, e cadeia de nódulos
submentuais);
 submentuais (bordo do mento em região dos
ventres divergentes do digástrico, drenam o
assoalho bucal, a gengiva, o lábio inferior e
parte mediana da língua);
 cervicais superficiais ou esternocleidomas-
toideos, que envolve a porção mastoidea do
esternocleidomastoideo, drenam orofaringe,
cavidade bucal e glândulas salivares;
 cervicais anteriores (anteriormente ao
esternocleidomastoideo, drenam orofaringe,
cavidade bucal e glândulas salivares);
327
 cervicais profundos ou cadeia jugulo-
carotídea (profundamente próximos à
extensão do bordo posterior do esterno-
cleidomastoideo, drenam tonsila palatina,
língua, orofaringe e glândulas salivares);
 cervicais posteriores (bordo anterior do
trapézio, drenam traqueia, laringe, couro
cabeludo e linfa de cadeias cervicais
profundas);
 supraclaviculares (margeam a clavícula,
drenam além de cabeça e pescoço, aferentes
linfáticos de membro superior, parede do
tórax e mama);
 cadeia occipital (abaixo da protuberância
occipital externa, drenam a parte posterior do
couro cabeludo, pavilhão externo e orelha
interna).
Linfonodos normais, dificilmente são
identificados à palpação, apresentando-se
como grânulos diminutos, macios e indolores.
Linfonodos inflamados são mais evidentes ao
exame clínico, geralmente doloroso ao toque,
macios, lisos, móveis à manipulação e
apresentam aparecimento rápido e tempo de
duração fugaz. Já os linfonodos tumorais são
indolores, com consistência firme, superfície
irregular, fixos à palpação e apresentam tempo
de duração prolongado.
Exame intrabucal.
No exame intrabucal, todas as estruturas serão
analisadas com detalhes, independentemente
de fazerem parte da queixa do paciente, pois
essa é uma prática imprescindível para
diagnóstico precoce de inúmeras doenças. Para
contemplar o exame de todas as estruturas,
recomenda-se a adoção de uma sequência
sistemática para exame, como a sugerida:
1. lábios;
2. fundo de vestíbulo e mucosas alveolares;
3. assoalho bucal e face interna da mandíbula;
4. mucosas jugais direita e esquerda;
5. língua;
6. palatos;
7. pilares amigdalianos, úvula e orofaringe;
8. rebordos alveolares;
9. dentes e tecidos periodontais.
As estruturas serão avaliadas a fim de
confirmar as normalidades e variações de
normalidade, sempre tomando como exames
de rotina a inspeção e a palpação. Ao encontrar
uma alteração da normalidade, o clínico poderá
retomar para uma anamnese dirigida, executar
manobras semiotécnicas específicas ou ainda
solicitar exames complementares.
Fig. 1. Fluxograma do exame físico dirigido a fim de
caracterizar adequadamente uma doença bucal e
facilitar o raciocínio diagnóstico.
Exame físico da lesão.
O exame físico de uma lesão tem sempre seu
início com a identificação e registro de sua
localização. Estudos epidemiológicos mostram
amplas variações de localização para as
doenças bucais. Com a experiência e estudos
de Estomatologia, o clínico formará um banco
mental amplo com várias possibilidades de
diagnósticos, que o mostrarão isso (MARCUCCI,
2005). Entretanto, os conhecimentos básicos de
histologia e anatomia também representam
parâmetros indiscutivelmente úteis no
raciocínio do diagnóstico (STANDRING, 2010).
Por exemplo, um clínico atento, não suspeitará
de um tumor de glândulas salivares.
328
LESÕES FUNDAMENTAIS
As lesões fundamentais são conhecidas
como lesões elementares, e representam
terminologias clínicas que denotam aspectos
morfológicos das doenças de mucosa e pele,
úteis na caracterização física da lesão após o
registro da localização e número de lesões. É
um grupo de termos que não representam
diagnósticos específicos de uma doença, mas se
no exame físico o clínico consegue alocar a
doença em análise dentro de algumas das
opções morfológicas de lesões fundamentais,
estará certamente filtrando possibilidades de
diagnóstico, ou seja, formulando hipóteses de
diagnóstico que se enquadram dentro dos
variados tipos de lesões fundamentais. As
lesões fundamentais, ou o glossário de termos
clínicos, incluem as opções esquematizadas na
figura 2.
Fig. 2. Esquema das lesões fundamentais. A) mácula
e pápula. B) Placa. C) Pápula e nódulo e exemplo de
base séssil e base pediculada. D) Vesícula, bolha e
pústula. E) Erosão e úlcera. Em ¨E¨ a mucosa foi
dividida em epitélio e lâmina própria para mostrar
que o epitélio é que é rompido nessa lesão
fundamental, enquanto que a formação das outras
lesões pode ser derivada de qualquer tecido
(NEVILLE et. al., 2009).
 No capítulo seguinte serão abordadas as
doenças mais frequentes na prática clínica, e
será possível visualizar na prática a aplicação de
lesões fundamentais, pois nesse capítulo,
diferentes doenças estão agrupadas segundo a
lesão fundamental que as caracterizam. Mas
primeiramente, vamos expor com detalhe o
que significa cada terminologia adotada dentro
de lesões fundamentais.
O termo mácula é utilizado para designar
uma lesão qualquer que se manifeste como
uma área focal de mudança de coloração
apenas, não elevada ou deprimida em relação
aos tecidos circunjacentes e menor do que 5
mm. Já o termo mancha poderá ser utilizado
para as lesões com as mesmas características,
porém maiores do que 5mm. O termo petéquia
será preferido para as máculas menores que
2mm, vermelhas, de aspecto hemorrágico
superficial, e equimose para manchas com esse
mesmo aspecto. O termo placa é utilizado para
designar lesões que diferentemente de máculas
e manchas, formam ligeira elevação da
superfície em relação ao tecido vizinho normal,
mais extensa que espessa, e geralmente
consistente à palpação. Pápula é aquela que se
apresenta como uma elevação circunscrita, ou
seja, de formato ovoide, atingindo o diâmetro
máximo de 5mm, a partir do qual passará a ser
chamada de nódulo. Quando a base de
implantação dessas lesões é do mesmo
diâmetro da lesão total ou maior, então se diz
que a base é séssil, enquanto que a base de
implantação menor que o diâmetro, fazendo
uma constrição, é conhecida como pediculada.
Os nódulos maiores que 3cm, circunscritos ou
sem delimitação, poderão ser chamados de
massa nodular. O termo ¨nódulo¨ ainda poderá
ser utilizado para lesões submucosas ou
subepiteliais quando notado ao exame de
palpação que a lesão possui formato ovoide ou
circular. Nestes casos, é importante notar se
são nódulos fixos à manipulação ou se são
nódulos móveis.
As lesões fundamentais de conteúdo líquido
são divididas em, vesícula, bolha e pústula.
Vesícula é a manifestação de lesão com
conteúdo límpido, que fica transluzente ao
329
exame clínico, sempre de diâmetro menor ou
igual a 5 mm, enquanto que lesões maiores
serão chamadas de bolha. As vesículas e bolhas
poderão ser intra-epiteliais, sub-epiteliais ou
intra-conjuntivas, porém essas diferenças só
podem ser vistas em nível microscópico (no
exame histopatológico). Já as pústulas são
vesículas ou bolhas que exibem conteúdo
purulento em vez de límpido (Fig. 3).
Fig. 3. Paciente exibindo pústula em semimucosa de
lábio superior como manifestação de herpes labial
recorrente.
Finalmente, quando as lesões provocam
perda tecidual, poderão ser chamadas de
erosão ou úlcera. Erosão é quando há uma
perda parcial de epitélio apenas, ou seja, não
expõe o tecido conjuntivo subjacente. Já nas
úlceras, ocorre uma perda total de epitélio, e
muitas vezes até incluindo a perda superficial
da lâmina própria (tecido conjuntivo). As
vesículas, bolhas e pústulas darão origem às
úlceras após seu rompimento, exceto nos casos
de bolhas intra-epiteliais onde, teoricamente,
permanece remanescente epitelial revestindo o
tecido conjuntivo. Porém, na prática, o
remanescente epitelial deixado após o
rompimento de bolhas intra-epiteliais não
suporta os traumas que a mucosa bucal recebe
em suas funções, assim também formando
lesões em forma de úlceras em vez de erosão.
Um ponto de grande interesse clínico no estudo
das úlceras é a avaliação das margens da
úlcera. É importante notar se elas são elevadas
ou rasas, e se são endurecidas ou macias, além
de questionar o paciente se são sintomáticas
ou assintomáticas, além do seu tempo de
duração (agudas quando presentes há menos
de duas semanas ou crônicas quando persistem
por mais de duas semanas). Em casos
específicos, os termos fissuras ou fendas
podem ser usados para caracterizar as úlceras
que possuem formatos estreitos e alongados;
crostas para as úlceras em região seca como os
lábios, que deixam um aspecto de uma ¨casca¨
devido ao ressecamento da fibrina que recobre
a úlcera.
Após definir a lesão fundamental, deve-se
aumentar o detalhamento morfológico para
caracterizar as lesões. Em muitas ocasiões,
combinações de lesões fundamentais poderão
ser observadas, como em casos de lesões que
formam nódulos que podem estar ulcerados,
ou quando várias pápulas justapostas geram o
aspecto de uma placa papulosa. O tamanho da
lesão deve ser descrito em milímetros levando
em consideração o seu maior eixo. A coloração
pode indicar grosseiramente a composição da
lesão: lesões eritematosas provavelmente são
abundantes em vascularização por sangue
arterial, como nas lesões inflamatórias; lesões
azuladas tendem a apresentar riqueza em
vascularização venosa ou, até mesmo, com
abundância hemorrágica no seu interior; lesões
pálidas ou róseas geralmente possuem menor
vascularização; lesões amareladas poderão
representar riqueza em gordura. Os aspectos
de superfície da lesão são extremamente úteis
na caracterização das lesões, especialmente no
caso de placas. Dessa forma, deve-se observar
se a superfície da lesão é lisa, rugosa,
verrucosa, ondulada, papilomatosa, etc. Em
caso de úlceras, descreve-se o fundo da lesão,
que pode ser granuloso (observa-se na região
de úlcera a presença de grânulos espalhados),
com pseudomembrana (formação de uma
película cremosa geralmente amarelada como
consequência da formação de fibrina); com
petéquias, exibindo coleção purulenta, etc. A
conformação das bordas de uma lesão poderá
ser bem-definida tipo regular, bem-definida
tipo irregular ou mal-definida (difusa)
(JAMSHIDI, 2015).
Com relação à consistência, as lesões
poderão ser firmes, flácidas ou flutuantes, o
que também pode sugerir sua composição e
330
ajudar no raciocínio diagnóstico. À palpação
registra-se ocorrências de sintomatologia,
drenagem de conteúdo ou alterações de cor e
volume. A fixação das lesões às estruturas
vizinhas também é avaliada. Lesões que
apresentam fixação aos tecidos subjacentes
indicam comportamento infiltrativo, invasivo,
sugerindo características de malignidade.
ASPECTOS FUNDAMENTAIS DAS LESÕES ÓSSEAS
As lesões ósseas não são contempladas nas
categorias das lesões fundamentais, que são
utilizadas para alterações de mucosa e pele.
Porém, há características do exame clínico e
imaginológico que funcionam como base para o
estudo da doença bucal com envolvimento ou
não de origem óssea. Chamaremos aqui tais
características de ¨aspectos fundamentais das
lesões ósseas¨, que estão esquematizadas na
figura 4. Além de responder às características, o
clínico deverá responder a outras questões
específicas para definir o aspecto fundamental
das lesões ósseas, em busca de hipóteses
diagnósticas:
1- número de ossos afetados:
- afeta apenas um osso (monostóticas)?
- afeta mais de um osso (poliostóticas)?
2- aspecto da tábua (cortical) óssea:
- ocorre expansão da tábua óssea?
- ocorre ruptura de cortical óssea?
3- relação com elementos dentários:
- envolve todo o elemento, somente coroa ou
somente raiz?
- ocorre reabsorção radicular, deslocamento
dentário ou ambos?
4- relação com outras estruturas:
- altera o seio maxilar?
- descola o canal do nervo alveolar inferior?
- outras alterações de estruturas?
Quando o clínico consegue categorizar a
doença óssea segundo as características
descritas, certamente estará aproximando-se
de um diagnóstico para a doença apresentada
por seu paciente, estando apto a buscar opções
de diagnóstico em livros-textos de patologia
bucal ou até artigos científicos e, assim, avaliar
o caso e a necessidade de outros exames
complementares sorológicos e histopatológicos
Fig. 4. Aspectos fundamentais de lesões ósseas estão
abordados numa sequência que facilita a análise
radiográfica. A densidade radiográfica da lesão é
definida no primeiro momento, seguindo para a
definição do aspecto de formação e, por fim, das
margens. Observe que há características típicas das
radiolúcidas e outras das radiopacas. Lesões
radiopacas multifocais também são possíveis.
Finalmente, após análise de todas as
características da lesão apresentada pelo
paciente, o clínico estará apto a fazer um
diagnóstico, quando possível, ou fazer de uma a
três hipóteses diagnósticas, pois apenas assim
será capaz ter uma conduta digna. Lesões
observadas em outras regiões, histórias de
doenças, antecedentes, medicamentos, enfim,
todo o exame clínico deverá ser considerado
para finalizar o que temos chamado de
raciocínio diagnóstico.
331
BIÓPSIAS
O termo ¨biópsia¨ representa o conjunto de
diversos procedimentos cirúrgicos realizados
para investigação e elucidação diagnóstica em
um paciente vivo. A palavra vem do grego bio
(¨vida¨) e opsia (¨ver¨). ¨Ver a vida¨ no
microscópio é adequado para a investigação de
lesões que acometem o organismo humano.
Ora, a prática de remover cirurgicamente
lesões do corpo humano para observá-las no
microscópio remonta tempos muito antigos e é
prática comum nas ciências médicas. Apesar
disso, na Odontologia tal prática ainda é uma
ilustre desconhecida da maioria dos clínicos, o
que é realmente uma pena, pois a análise
microscópica é o método de diagnóstico tipo
¨padrão ouro¨ para muitas lesões! Em vista da
diversidade das doenças que acometem o
complexo maxilofacial, que serão discutidas no
capítulo seguinte, mostra-se ideal que todo
dentista realize biópsia em sua prática clínica
(CALLE, 1986).
O clínico ao fazer uma biópsia deve possuir
certo conhecimento de técnica cirúrgica, de
anatomia e, claro, de patologia bucal. Sem tais
saberes a prática clínica é comprometida a
ponto de procedimentos simples de biópsia
tornarem-se um risco para o paciente e para o
clínico ignorante quanto a esses conhecimentos
(MICHALANY, 1980; STANDRING, 2010)
Mas, então, quando o clínico pode indicar
esse procedimento? o leigo em seu imaginário
associa a palavra ¨biópsia¨ à doença ¨câncer¨.
O ato de biopsiar é realmente de suma
importância na investigação, diagnóstico e
acompanhamento de tumores malignos que
acometem a boca. Ele está sempre indicado
para toda lesão presente em cavidade bucal
cuja história clínica e aspecto não permitam o
diagnóstico, e que não regrida após quinze
dias desde seu surgimento. Algum leitor pode
estar se perguntando ¨mas e se nosso paciente
simplesmente não tiver conhecimento da
presença da lesão em sua boca, ou se ele detém
o conhecimento mas não sabe precisar em que
momento ela surgiu?¨ De modo semelhante,
não há como escapar: tal lesão precisa ser
investigada, pois a literatura científica também
é taxativa em declarar que toda lesão de
origem obscura presente em cavidade bucal
deve ser biopsiada (CALLE, 1986). Inclui-se como
indicações de biópsia: lesão inflamatória que
não respondeu ao tratamento local; alterações
hiperqueratóticas persistentes; tumefações
palpáveis visíveis ou sobrepostas por tecido
normal; lesões que interferem na função local;
lesões ósseas sem identificação e persistentes;
qualquer lesão que possua as características de
malignidade, como: eritroplasia, sangramento,
endurecimento, crescimento rápido, ulceração
e fixação aos tecidos periféricos (SHULMAN et.
al., 2004). Por que é dito isso? A possibilidade
de câncer bucal não é algo improvável. O
carcinoma de células escamosas ou
espinocelular é o tumor maligno mais comum
que acomete a boca e um problema de saúde
pública mundial, representando cerca de 50%
dos tumores malignos em alguns países
asiáticos. Além disso, há inúmeras doenças
bucais que representam manifestações de
doenças sistêmicas (muitas ainda não foram
identificadas no paciente), bem como doenças
infecciosas e doenças que podem comprometer
a saúde bucal (MARCUCCI, 2005).
Apesar de ser mandatório investigar toda e
qualquer lesão através de biópsia dentro dos
parâmetros citados, tem-se que considerar
certas condições que podem contraindicar a
conduta. As condições médicas de saúde geral
do paciente podem impedir sua realização.
Doenças sistêmicas crônicas não controladas
como Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus
podem ser enquadradas nessa situação. Por
isso, sempre é oportuno solicitar de seu
paciente previamente à biopsia alguns exames
complementares básicos, são eles: hemograma
completo, coagulograma completo e glicemia
em jejum. Tais exames, além de trazerem
informações sobre o quadro sistêmico geral do
paciente (e.g. anemia, infecções), podem
auxiliar na interpretação de diagnósticos de
algumas doenças bucais e também favorecem o
reconhecimento de eventuais riscos cirúrgicos
e pós-cirúrgicos, como nos casos de alterações
do coagulograma e da glicemia. Ainda, temos
que considerar os riscos desses procedimentos
332
cirúrgicos frente ao envolvimento de estruturas
anatômicas nobres, que podem colocar em
risco a vida do paciente. Tais situações sempre
devem ser avaliadas com critério por uma
equipe de profissionais em casos delicados.
Outras situações colocam em ¨cheque¨ a
realização de biópsia: processos infecciosos
agudos; problemas de coagulação e tumores
vasculares. Vale também lembrar que está
contra-indicada a biópsia para doenças em que
os aspectos clínicos são patognomônicos, ou
seja, aspectos que são praticamente exclusivos
de uma entidade diagnóstica e não indicam a
necessidade de exames complementares. Além
disso, em lesões onde um fator irritativo local é
evidente deve-se remover tal fator e aguardar
duas semanas, e somente biopsiar caso não
haja resolução do quadro.
As biópsias podem ser do tipo excisional e
incisional. Diz-se que uma biópsia é excisional
quando se remove completamente a lesão em
questão através do procedimento cirúrgico. Já a
biópsia incisional é caracterizada pela remoção
de apenas fragmento (s) da lesão (Fig. 5). Como
tomar a decisão entre um ou outro tipo de
biópsia? Responder essa pergunta implica na
decisão clínica a partir de critérios, como
tamanho e extensão da lesão; sua localização;
experiência e prática clínica do cirurgião-
dentista. Entretanto, sempre que for possível,
deve-se compreender que a remoção total da
lesão é preferível, pois, em alguns casos, o
procedimento de biópsia do tipo excisional já
resultará no tratamento de uma lesão, cujo
tratamento é sua remoção total.
A técnica anestésica preferível para a
realização de procedimentos de biópsias da
região oral e maxilofacial envolvem bloqueios
regionais, pois, o liquido anestésico injetado
diretamente sobre a lesão pode gerar artefatos
de hemorragia e formação de fendas no tecido
conjuntivo, além de vacuolizações que poderão
prejudicar a análise da amostra em nível
microscópico pelo patologista bucal. A
literatura recomenda, que: se bloqueios a
distância não forem possíveis, a anestesia
infiltrativa deve ser do tipo perilesional, com
pelo menos 4 infiltrações circundando a região
a ser biopsiada, a uma distância mínima de 3 a
4 milímetros da lesão ou região de incisão.
VOCÊ SABIA QUE:
A Academia Americana de Patologia Oral e
Maxilofacial recomenda que todo tecido
anormal retirado da cavidade bucal deve ser
avaliado preferencialmente por um patologista
bucal? Leve em consideração tal recomendação
todas as vezes que realizar procedimentos de
biopsia em seus pacientes. Procure um
patologista bucal em sua cidade para enviar o
material coletado!
Fig. 5. Aspectos orientadores para uma biópsia
incisional adequada. Primeiramente, perceba a
indicação de biópsia incisional dada à extensão
da doença (figura superior esquerda). Nas
figuras esquemáticas do canto inferior
esquerdo nota-se o perfil de incisão e a
profundidade, que corresponde à introdução
de aproximadamente a metade de uma lâmina
15. Prefere-se maior profundidade do que
extensão. Nos quadros da direita veja o
resultado de sutura e, abaixo, o formato do
fragmento removido, com profundidade
adequada para observar-se o epitélio e
conjuntivo, assim possibilitando diagnóstico da
doença. As imagens representam um caso de
penfigoide das membranas mucosas (note o
descolamento entre epitélio e conjuntivo).
333
Conceitos sobre a técnica cirúrgica de biópsia.
Para a execução de uma biópsia em mucosa
bucal usualmente utiliza-se uma bandeja básica
de instrumentais, que deverá ser modificada e
personalizada com outros instrumentais a
depender do planejamento cirúrgico e
preferência do profissional, considerando
previsibilidade de intercorrências, de maneira
que outros instrumentais estejam acessíveis
para suas resoluções.
Uma bandeja básica de instrumentais para
biópsia inclui: seringa Carpule; agulha e tubetes
de anestésico local odontológico; lâminas de
bisturi; descolador de periósteo n. 9; tesoura
Metzenbaum; pinça de tecido de Adson
(¨dente-de-rato¨); pinça universitária; pinça
hemostática curva; pinça de campo; afastador
de Minnesota ou de Austin; pinça porta-agulha;
fio de sutura; ponta de aspiração e um pacote
de gaze. Ainda quanto aos instrumentais
utilizados em biópsias, há de se abordar
algumas considerações importantes que visam
a minimizar o risco de obtenção de espécimes
inadequadas. O uso de pinça dente-de-rato é
comum, porém não se deve estirar o fragmento
ou manipular com pressão excessiva durante
sua remoção. Ele deve ser dito para pinças
anatômicas convencionais que, se utilizadas
com pressão, provocam esmagamento do
tecido, prejudicando a análise microscópica
adequada. Não adianta biopsiar um tecido que
não seja satisfatório para análise, seja em
tamanho, seja em qualidade (por exemplo,
cheio de artefatos provocados por manipulação
descuidada do tecido).
Em casos de biópsia incisional, recomenda-
se que o formato de corte deva ser em forma
elíptica no sentido horizontal e em forma de
cunha no sentido vertical (Fig. 5). O fragmento
não deve ser menor que 5mm em
profundidade ou extensão. Se possível,
aumentar a extensão para área que envolva
margem sadia para lesões em forma de úlcera,
mácula ou placa. O uso de bisturi circular
(¨punch¨) em biópsias de cavidade bucal tem
ganhado a preferência de alguns profissionais
no dia a dia clínico, principalmente para lesões
em forma de placa ou, ainda, em lesões
extensas, especialmente útil em lesões de
palato, mucosa jugal, língua e assoalho bucal,
mas podendo também ser utilizada em lesões
de rebordo e lábio, como mostrados nas figuras
6 e 7. O bisturi faz corte a partir do seu giro,
proporcionando um fragmento em forma de
cilindro. Seu uso faz-se concomitante ao de
uma tesoura de ponta curva ou lâmina de
bisturi utilizadas para a secção da base do
espécime que permanece aderida após o corte
com o ¨punch¨. No mercado existem vários
tipos com diferentes diâmetros de corte e
profundidade, havendo opções descartáveis e
permanentes.
Fig. 6. Biópsia excisional de lesão em forma de
mácula em lábio. O punch é posicionado,
aprofundado no tecido com movimentos de giro, e
então o fragmento permanece aderido apenas em
sua base. A secção da base pode ser feita com
tesoura, evertendo-se a mucosa.
334
Fig. 7. Biópsia incisional com uso de bisturi punch
esterilizável. Nessa imagem nota-se claramente que
o tecido obtido tem forma de cilindro, livre de
esmagamentos ou outros artefatos cirúrgicos.
(imagem gentilmente cedida pelo Dr. Alexandre
Vieira Fernandes).
Um ponto importante que deve ser
considerado pelo clínico é que quanto maior for
a amostra removida do sítio cirúrgico, maior a
chance de um diagnóstico acurado pelo
patologista, logicamente, dentro das
possibilidades clínicas. Um bom fragmento
permite múltiplos cortes histológicos e, ainda,
material para análises de imunohistoquímica
e/ou biomoleculares, caso se faça necessária
para conclusão do diagnóstico.
O método intitulado de ¨técnica popular¨ de
biópsia pode ser utilizado em planejamentos
cirúrgicos incisionais ou excisionais. A técnica
popular de biópsia é ideal para lesões em forma
de pápula ou nódulo, mas pode ser adaptada
para outras ocasiões. Facilita a estabilização do
fragmento para a exérese. Não deve haver
pressão excessiva para evitar artefato de rasgos
no tecido. A técnica é destaque por sua
simplicidade e facilidade. Primeiramente, com
o porta-agulha passa-se um fio de sutura na
base da lesão a ser biopsiada, ou na
profundidade que se deseja biopsiar. Duas
voltas podem ser melhores que uma, pois
aumentam a qualidade de ¨pega¨ da lesão.
Assim, faz-se uma espécie de ¨laçada¨ da lesão
a ser biopsiada. Com o fio laçando a lesão, resta
apenas seccionar a base da lesão utilizando o
formato de elipse no formato horizontal da
incisão, e cunha no formato vertical, conforme
as figuras 8 e 9.
Fig. 8. ¨Técnica popular¨ utilizada para biopsiar um
nódulo em mucosa jugal. Observe a facilidade de
estabilização para realização de exérese da lesão.
Fig. 9. Uso da ¨técnica popular¨ para biopsiar lesão
em rebordo alveolar. Veja que o uso da pinça para
estabilizar certas lesões é inviável, pelo seu
tamanho.
As lesões de extravasamentos salivares,
mucoceles e rânulas são comuns na prática
clínica de biópsia (GOLDEN; HOOLEY, 1994). Na
primeira, a biópsia excisional é indicada com
remoção de todas as glândulas salivares
menores periféricas visíveis no leito cirúrgico
após a exérese, com vistas a evitar recidivas
(Fig. 10). Se a lesão é provocada por ruptura de
ductos das glândulas após um trauma, também
poderá ser provocada pelo corte do bisturi,
uma mucocele por iatrogenia. As mucoceles
podem ocorrer em qualquer lugar onde haja
glândulas salivares menores e, apesar de o
lábio inferior ser o local mais comum, também
ocorrem com certa frequência no ventre ligual,
e aí a biópsia pode ser facilitada por um
alçamento da língua para que seja manipulada
com maior destreza. Esse alçamento é feito
após anestesia de nervos linguais, bilateral,
com fio de sutura, preferencialmente os mais
espessos, como o fio de seda 3.0 (Fig 11).
(GOLDEN; HOOLEY, 1994).
335
Fig. 10. Mucocele em lábio inferior em seu aspecto
inicial, após remoção de todas glândulas salivares
menores locais e imagens histopatológicas da lesão.
Fig. 11. Mucocele em ventre lingual. A biópsia é
auxiliada pela estabilização da língua com fio de
sutura, que fica tracionado pelo auxiliar enquanto o
profissional opera.
No caso da rânula, uma manobra especial
chamada marsupialização poderá ser indicada.
Nesse procedimento, remove-se um fragmento
elíptico correspondente ao teto da bolha
formada, ou seja, na mucosa do assoalho bucal
que contém a bolha. Obviamente que, após a
incisão, o muco do interior da lesão irá
extravasar. O fragmento removido é enviado
para análise histopatológica. O orifício na
rânula resultante dessa biópsia será mantido
por meio de uma sutura contínua em toda sua
margem. O intuito dessa manobra é permitir
que o epitélio da mucosa bucal migre para
dentro da cavidade aberta, encontrando a
fonte do muco, ou seja, o parênquima
glandular, e assim configurando um novo ducto
para a glândula. Se o procedimento não for
satisfatório e resultar em recidiva, infelizmente
não será possível evitar a remoção completa da
glândula em uma próxima intervenção.
No tangente à Sindrome de Sjögren, doença
de caráter autoimune que afeta as glândulas
salivares, está indicada para investigação
diagnóstica a biópsia que consiste na remoção
de 3 a 5 glândulas salivares menores do lábio
inferior. O procedimento é simples e faz-se
através de anestesia por bloqueio de nervo
mentoniano e incisão de 1 a 2 centímetros em
mucosa labial de aparência normal paralela à
vermelhão do lábio. Após a incisão, uma
eversão labial permitirá a visualização dos
lóbulos correspondentes a cada glândula
menor, que então devem ser cuidadosamente
pinçados e dissecados com o bisturi ou tesoura.
Tal procedimento tem sido constantemente
utilizado por dentistas na investigação dessa
doença que provoca hipossalivação, xerostomia
e secura nos olhos, mais comum em mulheres
acima de 45 anos. O procedimento também
tem sido solicitado por reumatologistas, que
são os médicos aos quais os pacientes devem
ser encaminhados em casos de confirmação
dos achados da síndrome de Sjögren nas
glândulas salivares removidas.
Em casos de lesões precursoras ou
potencialmente malignas, que são discutidas no
capítulo a seguir, aconselha-se sempre que
possível a biópsia excisional, visto que são
lesões que podem transformar-se em câncer.
Na impossibilidade de executar-se tal escolha, o
clínico deve então considerar regiões onde
clinicamente exista maior risco de um processo
maligno já estar instalado. As zonas de escolha
devem sempre recair em regiões de
heterogeneidade de cor (branco e vermelho),
heterogeneidade de superfície (áreas rugosas e
com fendas) e áreas endurecidas (Fig. 12). Em
lesões que apresentam mais de uma região
com essas características, deve-se remover
espécimes de múltiplos locais dessas lesões,
sempre respeitando os parâmetros mínimos de
margens mínimas de 4 a 5 milímetros e
profundidade semelhante. Se existirem locais
de ulceração, deve-se remover sempre tecido
saudável adjunto à zona de úlcera.
Quando às lesões ulceradas com suspeita de
carcinoma espinocelular, recomenda-se a
remoção que inclua 4 a 5 milímetros de
margens de tecido saudável e profundidade
semelhante.
336
Fig. 12. Área demarcada envolvendo úlcera em lesão
eritroleucoplásica, onde fora realizada biopsia
incisional. O exame histopatológico acabou
revelando um carcinoma de células escamosas.
A biópsia intra-óssea demanda habilidades
cirúrgicas com relação à necessidade de
retalhos, conforme visto em capítulos
anteriores. As incisões Interpapilares, com ou
sem uso de relaxantes, são as mais
interessantes para uso corriqueiro (técnica de
envelope, Neumann e incisão de Neumann
modificada). Na figura 13, demonstra-se um
caso de biópsia incisional intra-óssea em que se
utilizou incisão interpapilar para acesso ao
tecido duro. Na figura 14, vê-se uma biópsia
excisional que, pelas dificuldades impostas pelo
uso do aparelho ortodôntico, não foi realizada
a referida técnica. Após incisão e exposição da
superfície óssea, o acesso à lesão é facilitado
com uso de broca esférica número 6, sob
irrigação contínua de soro fisiológico 0,9%,
executando-se um desgaste ósseo controlado
até que se perceba uma mudança de aparência
no tecido que indica a proximidade da lesão. O
cuidado é dado para que não se criem
perfurações na área lesional com a broca. Um
cinzel pode ser utilizado para finalizar o acesso
e criar a janela óssea necessária à biópsia, seja
incisional ou excisional, a depender do
planejamento e do tamanho da lesão em que
se busca o diagnóstico. Vale salientar que em
alguns casos a lesão pode ser acessada sem uso
de broca, pois muitas vezes ela acomete a
superfície óssea, o que pode ser previsto ao
exame de palpação da região ou pelo exame
radiográfico e, no mais tardar, após o
rebatimento do tecido mole durante o acesso.
Fig. 13. Biópsia incisional de lesão intra-óssea de aspecto radiográfico misto, predominantemente radiolúcida e com
focos radiopacos. A hipótese foi de cisto odontogênico calcificante. Após incisão intrapapilar de canino a segundo
molar, foi rebatido um retalho total. A cortical óssea foi perfurada com cuidado até ser possível seu descolamento e
a criação de uma janela óssea. Após acesso à lesão, um fragmento foi removido e enviado para exame
histopatológico. O diagnóstico de cisto odontogênico calcificante foi confirmado. Uma nova intervenção posterior
foi realizada com objetivo de enucleação completa da lesão (FREITAS, 2006),

Fig. 14. Biópsia excisional de lesão radiograficamente diagnosticada como odontoma. Após abertura por incisão
semilunar com broca esférica, criou-se a loja cirúrgica e então removeu-se a lesão. Ela provocava impactação do
canino permanente, por isso o esse recebeu fio ortodôntico (que deve ser colado com botão ortodôntico caso haja
possibilidade), ficando o fio acessível ao ortodontista, que o tracionou lentamente até colocar o dente impactado
em função normal (imagem gentilmente cedida pelo Dr. Danilo Saletti França).

337
Exame de imagens.
Apesar de ser um exame complementar, a
interpretação de imagens é outra habilidade
extremamente importante no planejamento de
biópsias intra-ósseas, principalmente com
relação à localização radiográfica da lesão, para
o planejamento do acesso.
Punção aspirativa.
Com auxílio de uma seringa e agulha de
grosso calibre, pode-se explorar lesões intra-
ósseas para investigar o conteúdo de seu
interior (se sólido ou líquido). Lesões com
conteúdo líquido e vermelho denotam a
possibilidade de origem vascular, exigindo
cautela para a realização da biópsia e preparo
do profissional para possíveis hemorragias.
Lesões centrais com conteúdo amarelo citrino
denotam a possibilidade de uma entidade
patológica de origem cística, enquanto que
lesões de conteúdo amarelado com aparência
semelhante a queijo cottage é sugestivo de
queratocisto odontogênico.
Fig. 15. Lesão radiolúcida em maxila, deslocando
dente impactado. A punção revelou que a lesão é de
natureza cística, com conteúdo fluido de aspecto
hemorrágico.
338
É importantíssimo que o clínico execute
uma punção diagnóstica antes de biopsiar
lesões radiolúcidas amplas (Fig. 15), a fim de
reconhecer o conteúdo da lesão, se sólido
(aspiração negativa ou sem aspiração) ou
cística (aspiração do conteúdo da lesão na
seringa). O uso desse procedimento pode
fornecer ideias de diagnóstico diferencial das
lesões, com base nas características do
conteúdo cístico obtido, e até na ausência de
conteúdo, em que o clínico então concluirá que
está diante de uma lesão sólida (KLINE, 1981).
Tais características são descritas no capítulo a
seguir, na seção de ¨lesões ósseas¨. Em caso de
punções diagnósticas com aspiração de sangue
vivo, deve-se abortar a biópsia e solicitar
angiografia e avaliação, sob suspeita de
malformação vascular intra-óssea, que deve ser
operada em centro cirúrgico devido ao risco de
hemorragia transoperatória.
Fixação dos fragmentos obtidos após biópsia.
A fixação é a operação que deve ser
realizada imediatamente após a coleta de
material para análise, ou seja, imediatamente
após a biópsia o fragmento deverá ser
mergulhado em um agente fixador. O frasco
contendo o fixador deverá estar disponível na
sala de cirurgia. O formol, sob a concentração
de 4% de aldeído fórmico, ou 10% de solução
de formol, é o agente de melhor custo
benefício e é usado rotineiramente como
fixador de biópsias. Não é comercialmente
vendido, exceto para hospitais, universidades e
laboratórios, que então têm a função de
fornecê-lo aos profissionais cadastrados e que
realizam biópsias em sua prática clínica. O
agente fixador tem como objetivo conservar,
dentro do possível, a forma e a estrutura do
tecido removido, evitando a desintegração que
os tecidos sofrem quando são removidos,
mediada principalmente por enzimas
lisossomais. Além de preservar o tecido da
autólise, o fixador ainda deve causar o
endurecimento do tecido para permitir a
secção em mínimas espessuras (<6µm),
desvitalizar ou desativar agentes infecciosos,
estabilizar componentes teciduais e aumentar a
afinidade pelos corantes. Tais características
são fundamentais para que o tecido esteja
adequado para uma análise microscópica.
Deve-se ter como regra para boa fixação
uma combinação de solução de formol
satisfatória, tempo e volume. A solução de
formol satisfatória é aquela que está no prazo
de validade. É aceitável o prazo de um mês
para a validade do formol diluído e reenvasado,
fornecido pelo laboratório ou universidade.
Com relação ao tempo, sabe-se que é
necessário um período de 24 a 48 horas para
que haja uma ligação completa do formol aos
tecidos e, assim, possa ser preservado para
uma análise histológica sem artefatos.
Portanto, uma biópsia não pode ser processada
no laboratório no mesmo dia em que foi
coletada. O volume de solução deverá ser de 15
a 20 vezes maior do que o volume da peça
removida, para que haja penetração suficiente
e para que se evite que o fixador seja diluído
pela água que está contida na peça.
CITOLOGIA ESFOLIATIVA (CE)
A Citologia Esfoliativa (CE) é uma
modalidade de biópsia não invasiva utilizada na
investigação das células desprendidas do
epitélio através da raspagem de sua superfície.
O patologista de posse de tal material, avalia as
características morfológicas das células
coletadas, à presença de células atípicas,
inflamatórias e microorganismos celulares
(Figura 16). Assim, a CE faz-se importante em
diferentes contextos diagnósticos, como no
diagnóstico de neoplasias malignas das
mucosas de revestimento da cavidade bucal
(e.g. Carcinoma de Células Escamosas onde o
patologista pode observar células malignas
através da presença de alterações bizarras de
núcleo e citoplasma); no diagnóstico de lesões
bolhosas/vesiculares de cunho viral (e.g.
Herpes); nas doenças imuno-mediadas (e.g.
Pênfigo Vulgar e no Penfigóide das membranas
mucosas); doenças fúngicas (e.g. candidíase,
paracoccidioidomicose); na histoplasmose,
além do acompanhamento dos pacientes já
com diagnóstico de Carcinoma de Células
339
Escamosas, e que estão em período de controle
clínico, fazendo-se, assim, a citologia em áreas
de onde o tumor foi removido. Sua grande
importância reside na simplicidade de aplicação
da técnica (não existe necessidade de elevada
habilidade manual do clínico) aliada à sua não-
invasividade. Basicamente, os procedimentos
que são exigidos do clínico são colher as células
superficiais da mucosa bucal através de
instrumentais de raspagem; disseminá-las
corretamente em lâmina histológica; aplicar
agente fixador e armazená-las adequadamente
para envio ao laboratório de patologia bucal
(PETERSON et. al., 1993).
Fig. 16. Citologia esfoliativa de Lesão avermelhada,
com aspecto erosivo, delimitação irregular e
queratinizada, demonstrando algumas células com
núcleos relativamente aumentados e discreta
anisocariose (displasia epitelial) (STANDRING, 2010).
Não existe a necessidade de avaliação
sistêmica do paciente para sua realização. Tal
característica é muito importante quando
estabelecemos aspectos de vantagens da CE
como tipo de biópsia, pois, assim, pacientes
com diversos níveis de comprometimentos
sistêmicos podem ser submetidos ao
procedimento enquanto as condições médicas
do paciente são analisadas sobre a
possibilidade de ser biopsiado. A CE quando
indicada, assim, pode ser realizada já no
primeiro atendimento do paciente portador de
lesão obscura que busca atendimento
estomatológico, podendo representar
importante ferramenta para o diagnóstico
precoce.
Em seu princípio idealizado por Geórgios
Papanicolaou na década de 40 do século XX, a
CE é uma técnica não agressiva e muito bem
aceita pelos pacientes. Prática comum na
clínica médica ginecológica, a citologia
esfoliativa tem sido de grande valor no
diagnóstico precoce de doenças malignas como
o carcinoma de cólon de útero e, desde sua
utilização, a literatura tem relatado decréscimo
em números de morte por conta da doença.
Entretanto, a técnica também tem sido ilustre
desconhecida da maioria na prática
odontológica. Apesar de todas as vantagens,
recomenda-se a CE apenas nos casos em que
não está viável a realização da biópsia, pois
essa última tem valor diagnóstico infinitamente
superior ao da CE. Um dos pontos críticos da CE
é a possibilidade de resultados falso-negativos:
quando o paciente possui a doença e o
resultado do exame atesta que não. Da mesma
forma, podem ocorrer falso-positivos: quando o
paciente não possui a doença e o resultado do
exame atesta que sim. Assim, a CE deve ser
sempre complementada pela biópsia em casos
onde a CE não é compatível com os achados
clínicos e, ainda, sempre que a CE indicar
malignidade, pois a biópsia será o resultado
mais confiável para que o paciente siga para o
tratamento cirúrgico agressivo que se reserva à
maioria dos casos de carcinoma bucal.
A CE não é indicada para investigação de
lesões onde as alterações celulares estão em
planos profundos, ou seja, abaixo do epitélio de
revestimento. As lesões epiteliais hiper-
queratóticas homogêneas também possuem
contra-indicação de vários autores, pois a
técnica classicamente se presta a analisar as
células esfoliativas superficiais recolhidas e, em
tais casos, apenas células da camada superficial
e queratose seriam observadas, sendo inútil
para o diagnóstico.
Materiais necessários para a CE, sua utilidade
e o passo a passo para sua realização
Espátulas ou cito escovas: utilizado para
realizar a coleta das células esfoliativas.
Lâmina de vidro (de microscopia): É nela que
as células esfoliativas recolhidas devem ser
depositadas.
340
Gaze: utilizado para limpeza prévia das lâminas
de vidro que receberão as células esfoliativas
recolhidas com as espátulas ou microescovas.
Lápis: utilizado para identificação da lâmina
(nome do paciente e quantidade de lâminas
com seus respectivos sítios de coleta).
Clipe: utilizado para separar as lâminas em seus
recipientes.
Spray fixador: produto comercializado em lojas
de material de laboratório de análises clínicas a
base de álcool 95%, utilizado para a fixação das
células esfoliativas na lâmina de vidro de
microscopia.
Recipiente: utilizado para armazenar as lâminas
de vidro já devidamente identificadas e com as
células esfoliativas devidamente depositadas
em sua superfície.
Soro fisiológico: utilizado para bochecho prévio
do paciente com objetivo de limpeza das
superfícies da cavidade bucal.
1-Prepare seu paciente.
Já acomodado na cadeira odontológica, o
paciente deve ser instruído a realizar bochecho
de vinte segundos com soro fisiológico 0,9%
para remoção de debris presente na superfície
da cavidade bucal.
2-Prepare a lâmina.
a) Limpeza: sujeiras na lâmina prejudicarão o
patologista em sua análise do material
recolhido e enviado para análise. Sugerimos o
uso de gaze estéril para a preparação prévia
das lâminas de vidro que serão usadas na CE.
Como se faz isso? Pegue a gaze e a lâmina (uma
em cada mão) e passe em sentido único por
todo o comprimento da lâmina com certa força
em suas duas faces, sempre observando
atentamente se existem resíduos grosseiros de
gordura ou poeira nela presentes e se vão
sendo eliminados conforme você realiza os
movimentos para limpeza.
b) Identificação: toda lâmina de vidro para
microscopia possui uma parte em sua
extremidade despolida adequada para
identificação através do uso de lápis. Você deve
anotar nessa região dados como nome do
paciente e número de lâminas enviadas para
análise.
3-Coletando as células esfoliativas: de posse
de espátula (seja ela de madeira ou de metal)
ou cito escovas, você agora deve esfregar em
sentido único pelo menos cinco vezes tal
instrumental com firmeza na região da
cavidade bucal que você quer investigar.
Pronto! Agora você vai realizar a próxima etapa
que é...
4-Transferindo as células esfoliativas do
instrumental de coleta para as lâminas: aqui
existem duas peculiaridades para essa etapa
que devem ser desmistificadas para o sucesso
do exame. É que se você simplesmente
despejar o material colhido sobre as lâminas de
vidro de microscopia de qualquer forma a
película sobre a lâmina pode ficar espessa de
modo que não se torne adequada para análise
pelo patologista. O princípio por trás do sucesso
da CE: o material colhido suficientemente para
análise seja uma película fina e uniforme bem
distribuída sobre a superfície da lâmina de
vidro de microscopia.
Como obter uma película fina e bem distribuída
sobre toda superfície das lâminas de vidro de
microscopia?
Você deve transferir o material recolhido para a
superfície da lâmina da esquerda para a direita
em sentido único. Em seguida coloque uma
lâmina sobre a outra e puxe as duas em
movimento único contrário paralelo ao solo
para que a superfície própria para deposição de
material de ambas as lâminas fique preenchida
em toda a sua superfície por uma película fina
do material recolhido! Olhe atentamente após
a realização dessa manobra se existe material
espalhado de forma uniforme sobre a
superfície das lâminas utilizadas. Se não, repita
o processo. Feito isso, agora tem que...
341
5-Fixar as células esfoliativas na lâmina de
vidro de microscopia: com uma das mãos você
segura a lâmina com material já devidamente
distribuído em sua superfície, com a outra mão
você segura o spray fixador. Em uma distância
de cerca de vinte centímetros um do outro,
você borrifa o spray sobre a lâmina.
Nessa etapa é importante destacar que o
clínico deve tomar cuidado, para a) não lançar
jatos de spray muito vigorosos e de uma
distância muito curta, pois isso ¨lavaria¨ a
lâmina, removendo as células esfoliativas já
previamente recolhidas e b) borrifar o spray
sobre toda a superfície da lâmina de vidro, pois
onde o spray não ¨chegar¨ não haverá fixação
das células esfoliativas, diminuindo, assim, a
quantidade do material recolhido para análise.
Depois de todos esses passos simples
realizados, agora só resta...
6-Acondicionar o material em um recipiente: O
recipiente deve ser devidamente fechado e
identificado. Deve-se usar clipes presos às
lâminas para impedir que ambas toquem-se
dentro do recipiente. Se por um acaso for
utilizado recipientes já com canaletas, não se
faz necessário o uso de clipes.
Pronto! Agora o material já está devidamente
recolhido e identificado. Agora só falta
preencher o relatório clínico para o envio ao
laboratório de patologia para análise! Missão
cumprida!
FICHA MODELO ANATOMO-PATOLÓGICA:
Seguem TODOS os dados que devem ser
preenchidos de maneira legível e clara e que
são de grande importância para a investigação
do patologista e segurança para seu diagnóstico
final.
Dados do paciente:
 Nome:
 RG:  Consistência.
 Idade:
( )Flácida.
 Sexo:
( )Borrachoide.
 Etnia:
( )Fibrosa.
 Profissão:
( )Dura.
 Endereço:
 Telefone:
 Sintomatologia.

( )Assintomática.
Dados do profissional.
( )Dolorosa.
 Nome:
( )Prurido.
 Instituição:
( )Parestesia.
 CRO: ( )Formigamento.
 Endereço:
 Telefone:
 Aspectos radiográficos:

( )Radiolúcido.
Dados Clínicos.
( )Radiopaco.
 Duração da lesão. ( )Misto.
 Tamanho da lesão.
 Localização da lesão.  Hipótese diagnóstica: ....................................

 Tipo (caráter fundamental morfológico).

Dados operacionais.
( )Nódulo.
 Tipo do exame.
( )Tumor.
( )Placa. ( )Biopsia incisional.

( )Vesícula.
( )Biopsia excisional.
( )Bolha.
( )Úlcera.
( )Mácula.  Fixador.

( )Formol.

 Cor. ( )Álcool.
( )Outros.
( )Eritematosa.
( )Negra.
Observações........................................................
( )Branca.
.............................................................................
( )Amarela. .............................................................................

342
REFERÊNCIAS STANDRING, S.. Gray’s Anatomia: a base
anatômica da prática clínica. 40.ed. Rio de
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