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brasíli a médi c a

A RTIGO E SPECIAL

bsbm OUVIR O PACIENTE: A ANAMNESE NO


brasíliamédica DIAGNÓSTICO CLÍNICO
JOÃO BARBERINO SANTOS*

RESUMO

M ais do que o exame físico e os exames complementares, a


anamnese é essencial para a formulação diagnóstica e para
o estabelecimento das condutas médicas que irão beneficiar o pa-
ciente. A própria anamnese tem um efeito psicológico positivo e
terapêutico sobre a recuperação do doente. A anamnese é, ainda,
o melhor caminho para o estabelecimento da boa relação médico-
paciente, indispensável no manejo clínico. A anamnese deve ser
realizada de acordo com determinadas etapas, necessárias ao es-
tabelecimento de ordem nas informações. A obtenção de uma boa
anamnese requer certas qualidades e uma atitude primordialmen-
te ética do entrevistador. Entre as dificuldades que o médico, hoje,
defronta nesse mister, desponta o desleixo com que as escolas
médicas estão cuidando da formação semiotécnica, o que está a
exigir uma revisão dos propósitos e dos métodos de ensino da
Semiologia.

PALAVRAS-CHAVE
Anamnese; Relações Médico-Paciente; História Clínica.

A ARTE DE OUVIR suas próprias sensações; exceções


Etimologicamente, a palavra se fazem em condições de incapa-
anamnese vem do grego anam- cidade deste, em urgências, ou
nesis, e significa recordar19. A a- quando o paciente é ainda uma cri-
namnese, na prática clínica, consiste ança muito nova.
na rememoração dos eventos
pregressos relacionados à saúde, e A anamnese clínica é em si, es-
na identificação dos sintomas e si- sencialmente, um ato de comunica-
nais atuais, no intuito principal de ção entre o médico que inquire e o
fazer entender, com a maior preci- paciente que relata. Essa habilida-
são possível, a história da doença de interpessoal de comunicação e
atual que traz o paciente à consul- a execução adequada do exame fí-
ta. A anamnese clínica, ao reme- sico, constituem essencialmente os
morar os acontecimentos referen- elementos venerados daquilo que se
tes às condições de saúde, será tan- denomina a arte da Medicina21. Ora,
to mais fidedigna quanto mais for para haver comunicação, é preciso
relatada pelo próprio paciente. So- antes de tudo saber ouvir, ou seja,
mente o paciente pode expressar deixar o doente falar para que ex-

* Professor Adjunto, Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Ciências da Saúde,


Universidade de Brasília, C.P. 4517, CEP 70919-970, Brasília, DF.

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plique, de forma suficiente, os seus consideração cuidadosa das quei- colaboradores mostrou que a histó-
males. O papel do profissional será xas do paciente, a arte da Medici- ria cuidadosa foi capaz de apontar
particularmente de um ouvinte aten- na pela mente esclarecida do mé- 76% de diagnósticos corretos en-
to e de um orientador experiente à dico”11. Logo, o médico haverá de tre os diagnósticos diferenciais, pre-
narração dos fatos. É justamente concluir que a técnica jamais pre- viamente listados por internistas, em
nesta tarefa de constituir-se um ou- valecerá sobre a arte: exames com- pacientes de clínica geral16. Pesqui-
vinte interessado e competente, que plementares de nada valerão à cor- sa realizada em serviços ambula-
reside, nos dias de hoje, o empecilho reta compreensão do que se passa toriais da Inglaterra22 concluiu que
maior para se obter uma boa anam- com o enfermo, se não houver a diagnósticos corretos foram alcan-
nese. Estabeleceu-se um paradoxo: devida correlação com a sintomato- çados em 56% dos casos apenas
ultimamente, tem havido um aumen- logia relatada pelo paciente. com a história clínica; com o exa-
to do número de médicos e diminuí- me físico foi possível acrescentar
do o número de horas para o pacien- A IMPORTÂNCIA DA ANAMNESE NA mais 17% de acertos. Desta for-
te. Defrontado com a falta de tempo PRÁTICA CLÍNICA ma, não usando quaisquer exames
para o atendimento de filas, que se “A anamnese mantém a posição complementares, houve precisão de
fazem cada vez maiores nos consul- de ser a mais importante fonte de 73% nos diagnósticos. Os exames
tórios da Medicina socializada, o informação sobre número elevado de rotina de patologia clínica não
médico hodierno, especialmente de doenças”10. Enganam-se, por- chegaram a contribuir com 1% de
aqueles assalariados em serviços tanto, os que insistem em buscar o certeza diagnóstica.
públicos, não têm mais tempo para diagnóstico essencialmente no exa-
ouvir, ou não querem mais ouvir o me físico ou, pior ainda, baseando- É claro que o valor dos novos
seu paciente. A redução do tempo se apenas nos exames complemen- métodos propedêuticos tornam-se
dedicado à anamnese tem sido con- tares. As informações obtidas pelo necessários à Medicina moderna,
siderada uma das principais causas médico durante a anamnese do pa- mas critica-se o exagero do uso de
da perda de qualidade do trabalho ciente não poderão ser obtidas de modo supérfluo e inútil. Condena-
médico, de insucesso no estabele- nenhuma outra fonte24. É freqüen- se a atitude eminentemente ou
cimento da indispensável interação te observar-se a inquietante preo- exclusivamente técnica daqueles
médico-paciente, e concorrido para cupação dos iniciantes em Medici- preocupados com a mecânica de
a crescente desvalorização da pro- na em fazer, por exemplo, uma aus- dados laboratoriais, de detalhes
fissão médica18. culta cardio-respiratória perfeita, imagenológicos, esquecendo-se de
antes de se preocuparem em obter todas as considerações sociais e
A anamnese inexpressiva, cada uma boa anamnese que os irá psicológicas da pessoa enferma,
vez mais restrita a um mínimo in- nortear na pesquisa dos sinais físi- que representam o tipo do profissi-
significante de informações e, por- cos e orientar sobre quais exames onal que se interessa mais pela do-
tanto, cada vez mais superficial e complementares devem ser solici- ença do que pelo doente. Os exa-
incompleta, resulta incapaz de su- tados. Relativo ao exemplo citado, mes laboratoriais são complemen-
gerir uma idéia aproximada do di- é expressivo que apenas a história tares, “a máquina complementa o
agnóstico. As esperanças de encon- clínica tem decidido 90% de diag- homem e não o homem comple-
trar sinais esclarecedores, concen- nósticos corretos em casos de dor menta a máquina”5. Justamente
tradas no exame físico, poderão ser torácica22. essa atração pelas novidades da
decepcionantes, principalmente em ciência perante a monotonia das
pacientes ambulatoriais, onde o exa- As deficiências decorrentes da queixas dos enfermos tem levado,
me físico é pobre e pode não dar má formação semiotécnica, ou de de maneira progressiva, a uma re-
nenhuma contribuição diagnóstica. sua má aplicação, estão impelindo dução na visão do enfermo como
Restará, então, ao médico aturdi- o médico a apelar ao que hoje cons- ser humano e a uma exaltação das
do, mas embevecido pelos avanços titui a grande distorção da prática técnicas utilizadas, dando lugar à
da tecnologia, apelar com sofregui- clínica, representada pela solicita- chamada Medicina desumana5,8.
dão aos exames laboratoriais, como ção indiscriminada de exames
último recurso para desvendar o mal laboratoriais, que não só irão one- Além da importância incontes-
que acomete o seu paciente. Mas, rar desnecessariamente o pacien- tável ao diagnóstico, a coleta dos
não é a técnica e sim a arte, en- te, ou o serviço público, como tam- dados anamnésticos permitirá esta-
quanto arte, que permanecerá eter- bém poderão em nada contribuir belecer uma empatia entre os
na: “Ars longa, vita brevis”. “Ne- para o esclarecimento diagnóstico. comunicantes, fundamental para a
nhuma tecnologia pode substituir a Estudo realizado por Peterson e boa relação médico-paciente. Em-

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patia significa colocar-se no lugar xa principal, geralmente, é o sinto- para a sua família e para o seu tra-
do outro e sua essência reside no ma ou sinal-chave para o diagnós- balho.
acurado entendimento dos senti- tico, em torno da(o) qual giram to-
mentos da outra pessoa, na capaci- das as informações complementa- QUALIDADES DO MÉDICO PARA FAZER
dade de entender mais claramente res da história clínica. A queixa prin- UMA BOA HISTÓRIA
o significado da doença para o do- cipal é, pois, a informação sobera- Para obter uma história clínica,
ente3. A boa relação médico-paci- na, à qual se segue o chamado cor- além de saber ouvir e de ganhar a
ente melhora a qualidade do aten- tejo clínico, constituído por todos os confiança do doente, o historiador
dimento, promove a satisfação do demais sintomas e sinais. É possí- deverá reunir três qualidades essen-
cliente, afeta positivamente o segui- vel que, após completados a anam- ciais.
mento, permitindo cuidados efetivos nese e o exame físico, o médico
e satisfatórios14,25. A boa relação venha a concluir pela existência de Em primeiro lugar, deve ter a
médico-paciente estabelece, por- um outro sinal, ou até mesmo de um perspicácia de um DETETIVE, na
tanto, a plena confiança, colabora- sintoma, mais importante do que tarefa de reunir o maior número de
ção e adesão interessada do paci- aquele relatado como principal. pistas diagnósticas, representadas
ente às condutas diagnósticas e te- Contudo, o clínico não pode abso- pelos sintomas e pelos sinais, e
rapêuticas, facilitando o processo de lutamente ignorar nem menospre- estudá-las em profundidade, disse-
cura, objetivo do mister médico. zar aquilo a que o paciente empresta cando-as em todos os itens cabíveis
importância capital, ao relatar a sua de investigação. Depois, pela reu-
A anamnese não é somente bá- doença. Deve-se sempre ter em nião de todos os indícios levanta-
sica para o raciocínio clínico mas, mente que a queixa principal é a do dos, ordenando-os como peças de
constitui, mesmo, início de trata- paciente, e não a do médico. um quebra-cabeça das quais deve
mento5,7,10,14. A chave terapêutica conhecer todos os detalhes, ângu-
pela qual a excelente comunicação A seguir, inquire-se sobre a “His- los e arestas, poderá então ter a vi-
médica pode curar o mal-estar e ou tória da Doença Atual” propriamen- são geral do quadro clínico e a for-
a doença está na redução da de- te dita. Dentro da anamnese, é a mulação diagnóstica. Em histórias
pressão e da ansiedade14, presen- história clínica o elemento funda- muito longas, com vários anos de
tes em mais de 35% dos pacientes mental para a formulação da hipó- duração, há de ter-se o cuidado de
que procuram os consultórios27. A tese diagnóstica ou, até mesmo, em não se perder em um verdadeiro
anamnese exerce um efeito psico- muitos casos, do diagnóstico exato. mar de informações prestadas,
lógico positivo sobre a recuperação Aqui, em verdade, é o paciente muitas vezes colaterais, irrelevantes
do paciente, “uma relação terapêu- quem irá dizer, ao médico, qual é o ou inúteis, capazes de confundir e
tica”23, a ponto de Balint & Novell1 seu diagnóstico. É claro que ele desviar o rumo do relato da doença
afirmarem que “quando o doente não irá nomear explicitamente o básica para caminhos acessórios,
não se sente melhor depois da con- seu mal mas, como toda doença distanciando-se e perdendo-se a
sulta ao médico, é porque este é um se manifesta sob a forma de si- objetividade da história principal.
mau médico”. Essa melhora, por nais e de sintomas, ele o irá dizê- Essa é uma característica de paci-
mais momentânea que seja, corres- lo nas entrelinhas da história. Ca- entes hipocondríacos mas, também,
ponde ao estabelecimento de uma berá ao médico ouvinte a con- ocorre freqüentemente com paci-
relação de confiança entre o médi- catenação e a interpretação cor- entes da área rural, devido ao pou-
co e o paciente, que começa a ser retas dos fatos, valendo-se dos co contacto com os profissionais de
alicerçada na entrevista médica. seus conhecimentos clínicos. saúde, ou por falta destes ou por
falta de oportunidades para consul-
AS ETAPAS DA ANAMNESE A anamnese é complementada tas, os quais, quando se vêem dian-
Com a finalidade de clareza nas pelos “Antecedentes Fisiológicos, te do médico, parecem querer con-
informações e de estabelecer uma Familiares, Epidemiológicos, Pato- tar tudo o que já sentiram, tudo o
ordem na exposição dos diferentes lógicos e Sociais”, que investigam que estão sentindo e, até mesmo,
fatos informados, é de praxe desen- fatos pretéritos ou presentes da vida previdentemente, tudo o que têm
volver-se a anamnese por etapas. do paciente, precursores da enfer- mêdo de virem a sentir.
midade, ou a sua ligação com a do-
A anamnese começa com a ença atual. Além disso, os antece- A segunda qualidade do bom
“Queixa Principal” do paciente, o dentes permitem descobrir o signi- historiador clínico é a de ser um bom
motivo principal que o trouxe à pro- ficado orgânico, psíquico e social REDATOR, tendo a capacidade de
cura dos cuidados médicos. A quei- que a doença traz para o paciente, ordenar todos os fatos em ordem

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cronológica e sistemática, respeitan- fiança, condições básicas para a - Atitudes como fumar, sentar-
do os sintomas e sinais ligados a boa relação médico-paciente. se ou por os pés no leito do pacien-
cada sistema do organismo, tanto - A abordagem deve ser feita te, colocar a pasta sobre a mesa de
quanto possível. É obvio que também de uma maneira confiante, deli- suas refeições, denotam menospre-
deverá obedecer às regras gramati- cada e competente. É recomen- zo, falta de respeito, invasão do ter-
cais do vernáculo, em português téc- dado iniciá-la com um caloroso ritório do enfermo. O médico há de
nico e correto. Dessa forma, a histó- bom-dia e da apresentação do ter uma atitude elegante e ética,
ria deverá ter a qualidade de clareza médico pelo seu nome e especia- tanto quanto lhe for possível, no tra-
cristalina para quem a lê, quanto ao lidade. Por outro lado, o exami- to com os seus pacientes.
início, evolução e estado atual do nador deverá conhecer, com an- - À medida que avança a
processo mórbido. Uma história tecipação, o nome do paciente, anamnese, o médico vai estreitan-
bem feita é aquela que, lida em qual- pelo qual este será sempre men- do a relação médico-paciente, co-
quer tempo ou espaço, mesmo na cionado e, se for adulto, de se- nhecendo a personalidade e o tem-
ausência do paciente, proporciona- nhor fulano ou dona fulana. Ja- peramento do seu cliente, o que
rá a visão mais clara e completa pos- mais deve se referir ao paciente, irá lhe valer como importante in-
sível da situação clínica relatada. principalmente em sua presença, dicador na condução do interro-
pelo número de registro ou do lei- gatório24. Há pacientes introver-
Enfim, obviamente, ninguém to de enfermaria, conduta que tidos, que se sentem mais segu-
poderá fazer uma boa história clíni- caracteriza despersonalização e ros e melhor atendidos quando o
ca se não tiver a formação médica distanciamento para com a pes- médico é sério e circunspecto,
básica. Essa qualidade é que per- soa atendida. não admitindo quaisquer brinca-
mitirá saber o que perguntar, como - Ao paciente, deve ser assegu- deiras no curso da entrevista; ou-
perguntar, o que ligar à doença prin- rado o caráter de confidência, de tros há, extrovertidos, que apre-
cipal, que pistas deverão ser me- segredo médico à entrevista, aos ciam e se apegam a médicos tam-
lhor e completamente investiga- detalhes de sua vida íntima que irá bém extrovertidos, alegres, que
das, e quais deverão ser coloca- revelar. por vezes lhes contam algo engra-
das em plano secundário, senão - A entrevista deve transcorrer çado; mesmo assim, não se deve
desprezadas, a fim de que todo o em clima de absoluta tranqüilidade atingir os excessos. São indeco-
painel da história resulte comple- e privacidade, sem pressa, evitan- rosas, ao médico, as piadas e as
to e objetivo. Em outras palavras, do-se a tensão e a precipitação que gargalhadas inconvenientes dian-
é preciso que o historiador clíni- possam atrapalhar a memória do te do doente, humilhado com suas
co seja... MÉDICO! Sem essa informante. A melhor maneira de reações de insegurança, pleno de
premissa, qualquer um detetive conduzir a anamnese é permitir ao ansiedades quanto à sua doença
policial, qualquer um dos nossos paciente expressar-se livremente e às suas perspectivas; pior ain-
maiores historiadores ou roman- em suas próprias palavras, sem lhe da quando, ao lado, podem estar
cistas poderiam redigir a melhor impor idéias ou sugestões diagnós- os seus familiares apreensivos,
das histórias clínicas... ticas. Pode-se interpelá-lo, even- não raro entre lágrimas, a ouvir o
tualmente, sobre o significado de gargalhar insensível daquele de
ATITUDE DO MÉDICO DURANTE A termos e expressões usados, quem esperam a compaixão e o
OBTENÇÃO DA ANAMNESE quando se faz necessário conhe- interesse genuíno pelo bem-estar
Há, na extensa literatura sobre cer a real conotação que o paci- do seu parente enfermo. A inver-
a Semiologia Médica2,4,10,13,14,20, inú- ente lhes empresta. Ao médico, são da conduta médica, nesses
meras recomendações de como o é importante a capacidade de ob- aspectos, certamente irá render
médico deve apresentar-se e com- servar o problema, do ponto de dissabores ao profissional, pro-
portar-se durante a anamnese e vista do paciente. Além disso, cessos jurídicos contra atitudes
como conduzi-la. A recapitulação carece-lhe ser um ouvinte atento anti-éticas ou, no mínimo, a de-
de algumas delas, como é feito a e possuir muita paciência para ou- sistência do paciente em continu-
seguir, é indispensável: vir, evitando interrupções desneces- ar com aquele que o atende 25.
- O médico deve apresentar-se sárias, a não ser quando for preci-
com sobriedade, devidamente uni- so para direcionar o curso da nar- DIFICULDADES NA OBTENÇÃO DA
formizado, pelo menos com um ja- rativa que interessa ao diagnóstico, ANAMNESE
leco branco e limpo. A figura do devendo fazê-lo com toda gentile- Inerente à condição humana,
médico há de sempre inspirar se- za e, não, à “maneira de uma corte existe uma gama imensa de tipos
gurança, equilíbrio, respeito e con- de justiça”13. de pacientes10,13,17. Há os que fa-

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lam demais, outros que se escon- cupação entre educadores e pes- ção diagnóstica e na conduta clíni-
dem sob um mutismo inviolável, quisadores em ensino médico, que ca, nas discussões em visitas, ses-
outros evasivos, tímidos, melancó- chamam a atenção para a urgente sões clínicas e sessões anátomo-
licos, emotivos, paranóicos, manía- necessidade de programas de trei- clínicas;
cos, histéricos e, até, hostis diante namento dentro do currículo da 5) maior interesse das escolas
do médico e das ações médicas. A Residência em Medicina interna, a médicas em prover adequado nú-
abordagem e o estilo da entrevista fim de assegurar que a proficiên- mero de professores clínicos peri-
irão variar em cada caso, devendo- cia nessas habilidades seja conti- tos no ensino da anamnese, dotados
se acomodá-los aos diferentes es- nuamente objetivada e avalia- de interesse e entusiasmo naturais
tilos de pacientes. No entanto, em da9,12,24,26,28. Em nosso meio, em- para ensiná-la à beira do leito;
todas as situações, entrará em ação bora ainda não avaliada quantitati- 6) incluir a apreciação da for-
o preparo profissional, a formação vamente, observa-se uma perda mação semiológica, de habilidades
ética, a habilidade do interrogador, gradual da riqueza e da precisão das anamnésicas e da capacidade de
a boa relação médico-paciente e, informações obtidas na anamnese, correlacionar a sintomatologia na
sobretudo, o dom da verdadeira no transcorrer da graduação, após construção diagnóstica, dos candi-
vocação. O paciente deve ser esti- concluída a disciplina de Semiologia, datos em concursos de seleção para
mulado à colaboração espontânea durante as fases de Internato e de pós-graduação e, principalmente,
e encorajado a falar livremente. É Residência Médica. A perícia na para a docência em Medicina;
expressamente vedado ao médico arte de efetuar uma história deta- 7) encorajar a pesquisa sobre a
o engodo, a ameaça, a chantagem, lhada e completa passa a ser vista, utilidade da anamnese no diagnós-
a coação ou qualquer outro método desdenhosamente, como exigência tico, na terapêutica e na satisfação
agressivo para obter a informação exagerada que o professor deva do paciente com a consulta médica.
desejada. A Medicina é, antes de fazer, exclusivamente, ao aprendiz
tudo, uma ciência de relações hu- iniciante. No entanto, a revaloriza- CONCLUSÃO
manas: todo o processo de curar ção da anamnese está sendo con- O exercício do verdadeiro mis-
pode admitir-se como resultante de siderada o movimento mais impor- ter da Medicina exige, no momen-
uma perfeita comunicação entre o tante, no momento atual, para que to, um retorno à intensificação da
paciente e o médico. se possa recuperar o prestígio da prática de normas mais médicas,
profissão médica18. Diversas estra- realmente dirigidas ao bem-estar
Outras situações clínicas ainda tégias para a revigoração da práti- total daquele que sofre, dentro da
mais complexas tornam mais difícil ca da semiologia, em nosso meio, visão integral do ser humano. As
a obtenção da anamnese e a defini- têm sido propostas15. Com referên- escolas médicas têm a responsabi-
ção da doença atual13: existência de cia específica à anamnese, no âm- lidade inalienável de exigir e vigiar
mais de uma doença, doenças crôni- bito do curso de Medicina, devem a manutenção de um melhor ensi-
cas recurrentes, complicações de ser enfatizados os seguintes pontos: no da anamnese. Não se pode con-
uma doença pré-existente, complica- 1) melhor estruturação e atua- ceber que em países ricos, dotados
ções do tratamento, etc. Na maioria lização do ensino teórico e prático de maiores recursos técnicos, a
das vezes, essas dificuldades são di- da anamnese, inclusive com a utili- classe médica esteja mais engajada
rimidas através da investigação ob- zação dos recursos modernos da na maior valorização da anamnese
jetiva dos antecedentes e pela defini- multimídia e de laboratório de habi- e da boa relação médico-paciente,
ção das associações mórbidas pre- lidades; enquanto médicos dos chamados
sentes, no decorrer da entrevista. 2) maior tempo destinado ao países em desenvolvimento estejam
aperfeiçoamento da obtenção da solicitando, cada vez mais, dis-
Contudo, talvez a maior de to- história, durante o treinamento clí- pendiosos exames laboratoriais,
das as dificuldades hoje enfrentada nico-semiológico; em detrimento da Semiologia. A
pelos médicos para uma necessá- 3) manutenção da continuidade anamnese é, ainda hoje, o elemen-
ria boa anamnese tem sido o des- de ensino e avaliação, primordial- to mais importante da clínica para
leixo no ensino da Semiologia na mente prática, da habilidade na en- o estabelecimento da relação mé-
Faculdade de Medicina e a falta de trevista médica e da competência dico-paciente, do diagnóstico e das
consolidação da base do conheci- de interação médico-paciente, du- condutas terapêuticas que irão de-
mento semiológico, ao longo do pe- rante o Internato e a Residência terminar a cura ou o alívio do pade-
ríodo de graduação e pós-gradua- Médica; cente. Trata-se de um ato de co-
ção6,15,24. Nos Estados Unidos, o 4) maior empenho na valoriza- municação, que exige do médico a
assunto é motivo de grande preo- ção da história clínica, na formula- qualidade primordial de um bom ou-

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Abstract
bsbm
brasíliamédica LISTENING TO THE PATIENT: THE ANAMNESIS IN CLINIC DIAGNOSIS
JOÃO BARBERINO SANTOS

More important than physical cation, indispensable for proper medical schools regarding se-
examination and laboratory tests, clinical management. Medical miotechnical training. We
medical interview is crucial to interview is carried out in stages, should give greater attention to
diagnosis, as well as to establishing so that the information collected the goals and methods of
medical procedures which will is organized. Obtaining a good semiology taught in our medical
benefit patients. In and of itself, history requires specific skills and schools today.
medical interview is therapeutically a solid ethical stance on the part
and psicologically beneficial, of the interviewer. Among the KEY-WORDS
contributing to patients’ recovery. It difficulties that physicans must Diagnosis; Physician-Patient
is also the best way to establish a face today, an important place is Relations; Medical History
healthy doctor-patient communi- occupied by the lax attitude of Taking.

Brasília Médica 1999; 36(3/4): 90-95 95