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Anamnese 1 2004 27 174516 1588629065

medicina (Faculdades Santo Agostinho)

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SUMÁRIO
1. Introdução e Definição ............................................ 3
2. Identificação ................................................................. 4
3. Queixa Principal.......................................................... 6
4. História da Doença Atual (HDA).......................... 7
5. Interrogatório Sistemático (IS)............................... 9
6. Antecedentes ............................................................19
7. Hábitos de Vida ........................................................22
8. História Psicossocial ...............................................24
Referências Bibliográficas ........................................26

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ANAMNESE 3

1. INTRODUÇÃO E elaborados. Isso significa que uma

DEFINIÇÃO boa anamnese é o que fica do rela-
to feito pelo paciente depois de ter
Anamnese (aná = trazer de novo e
passado por uma análise crítica com
mnesis = memória) significa trazer
o intuito de estabelecer o significado
de volta à mente todos os fatos re-
exato das expressões usadas e a coe-
lacionados com a doença e a pes-
rência das correlações estabelecidas.
soa doente. Deve-se ressaltar que a
anamnese é a parte mais importante A história clínica não é, portanto, o
da medicina. Se bem feita, acompa- simples registro de uma conversa.
nha-se de decisões diagnósticas e É mais do que isso: é o resultado de
terapêuticas corretas; se mal feita, em uma conversação com um objetivo
contrapartida, desencadeia uma série explícito, conduzida pelo examinador
de consequências negativas, as quais e cujo conteúdo foi elaborado critica-
não podem ser compensadas com a mente por ele.
realização de exames complementa- A anamnese é classicamente com-
res, por mais sofisticados que sejam. posta pelos seguintes tópicos: iden-
A anamnese é um documento médi- tificação, queixa principal, história da
co e um importante instrumento para doença atual (HDA), interrogatório
a avaliação de sintomas, problemas sistemático ou sintomatológico (IS),
de saúde e preocupações, e registra antecedentes (pessoais e familiares),
as maneiras como a pessoa respon- hábitos de vida e história psicosso-
de a essas situações, abrindo espaço cial (condições socioeconômicas e
para a promoção da saúde. culturais).
Qualquer que seja a técnica empre- Estes tópicos serão abordados deta-
gada, os dados coletados devem ser lhadamente a seguir.

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ANAMNESE 4

MAPA MENTAL: TÓPICOS DA ANAMNESE

Identificação

História psicossocial Queixa principal

Hábitos de vida História da doença atual

Antecedentes Interrogatório sistemático

2. IDENTIFICAÇÃO masculino ou feminino. No entanto, o

gênero pode diferer do sexo biológi-
A identificação é o perfil sociodemo-
co e também deve constar na identifi-
gráfico do paciente que permite a in-
cação. Há pessoas que se identificam
terpretação de dados individuais e
com o gênero correspondente ao seu
outros aspectos relacionados a ele.
sexo biológico, sendo estas cisgêne-
São elementos obrigatórios da iden-
ro, porém, também existem pessoas
tificação do paciente: nome, idade,
que não se identificam, logo, são não
sexo, cor/etnia, estado civil, ocupação,
cisgênero ou transgênero.
escolaridade, religião, naturalidade e
procedência e grau de confiabilidade.
SE LIGA! É garantido pela Portaria nº
O registro do nome do paciente deve 1.820/2009 o uso e respeito ao nome
ser completo, sem abreviações. A ida- social das travestis e dos(as) transexu-
de é quantificada em dias ou meses, ais, ou seja, o nome pelo qual estes pre-
ferem ser chamados(as), em contrapo-
no caso de crianças abaixo de 1 ano
sição ao nome do registro civil, que não
de idade, e em anos, no caso de indi- corresponde ao gênero com o qual se
víduos acima de 1 ano de vida. O re- identificam.
gistro do sexo biológico é feito como

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ANAMNESE 5

O registro da cor/etnia deve base- orientações que serão dadas ao pa-

ar-se na autodeclaração do paciente ciente. O médico deve sempre se es-
e recomenda-se usar a seguinte no- forçar para que o entendimento do
menclatura: cor branca, cor parda, cor paciente seja completo e total.
preta, etnia indígena, etnia asiática, A naturalidade é o local onde o pa-
entre outras. Em relação ao estado ciente nasceu e a procedência refe-
civil, registram-se as opções casado re-se ao local de residência atual do
(a), solteiro (a), divorciado (a) ou sepa- paciente.
rado (a), viúvo (a), em união estável,
entre outros. O grau de confiabilidade reflete a
qualidade das informações forneci-
A ocupação refere-se à atividade das pelo paciente e costuma ser feita
produtiva que o paciente exerce no ao final da entrevista.
dia a dia. Nesse item também pode-
-se registrar situações especiais, em É importante registrar data e hora em
que o paciente não está exercendo que a anamnese foi realizada, princi-
suas atividades profissionais, devido palmente em situações de urgência,
a licença trabalhista ou aposentado- emergência ou internação hospitalar.
ria. É importante também referir o lo-
cal e as condições de trabalho. SE LIGA! algumas informações adicio-
nais são úteis em determinadas situ-
A escolaridade e a religião são infor- ações e podem ser solicitadas, como
mações importantes da identificação, nome da mãe (comum em hospitais; útil
uma vez que interferem diretamente para diferenciar pacientes homônimos),
nome do responsável, cuidador e/ou
na vida do paciente e na sua relação
acompanhante (necessário em atendi-
com determinadas situações e do- mentos de crianças, adolescentes, ido-
enças. Além disso, o conhecimento sos, tutelados ou incapazes), filiação a
da escolaridade é fundamental para órgãos previdenciários e/ou planos de
saúde (facilita o encaminhamento para
a correta adequação dos termos e exames complementares, especialistas
e internamento hospitalar).

NA PRÁTICA: Mariana Figueireido dos

Santos, 26 anos, sexo feminino (cisgê-
nero), negra, solteira, estudante, ensino
superior incompleto (cursando), católica,
natural de São Paulo – SP e procedente
de Salvador – BA. Grau de confiabilida-
de: bom. Data e hora: 27/12/2019, às
11:15.

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ANAMNESE 6

FLUXOGRAMA IDENTIFICAÇÃO

Nome

Naturalidade e
Idade
Procedência

Religião IDENTIFICAÇÃO Sexo/Gênero

Escolaridade Cor/Etnia

Ocupação Estado Civil

Grau de confiabilidade

3. QUEIXA PRINCIPAL Data e Hora

Neste item, registra-se a queixa prin-
cipal ou o motivo que levou o pacien-
te a procurar o médico, repetindo, se
possível, as expressões por ele utili-
zadas. Pode-se também assinalar há Para se obter a queixa principal, nes-
quanto tempo apresenta aquele de- se caso, deve-se perguntar o que a
terminado sintoma. levou a procurar atendimento médi-
co ou o que mais a incomoda no mo-
É uma afirmação breve e espontânea, mento. Em algumas situações, pode-
geralmente um sinal ou um sintoma, -se registrar o motivo da consulta no
nas próprias palavras da pessoa, que lugar de queixa principal. Um exem-
é o motivo da consulta. Geralmente, plo ocorre quando o paciente chega
é uma anotação entre aspas para in- ao médico encaminhado por outro
dicar que se trata das palavras exa- colega ou instituição médica.
tas do paciente. Às vezes, uma pes-
soa pode enumerar “vários motivos” Sugestões para obter a “queixa prin-
para procurar assistência médica. O cipal”: “qual o motivo da consulta?”,
motivo mais importante pode não ser “por que o(a) senhor(a) me procurou?”,
o que a pessoa enunciou primeiro. “o que o(a) senhor(a) está sentindo?”,
“o que o(a) está incomodando?”...

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ANAMNESE 7

da doença atual com mais facilidade

SE LIGA!: Os pacientes, algumas vezes, e precisão. Temos como exemplos
usam termos médicos. O entrevistador a febre na malária, a dor epigástrica
deve pedir ao paciente para definir es-
na úlcera péptica, as convulsões na
ses termos a fim de certificar-se de que
ele sabe o que significam. epilepsia, o edema na síndrome ne-
frótica, a diarreia na colite ulcerativa.
Contudo, isso não significa que haja
sempre um único e constante sinto-
NA PRÁTICA! ma-guia para cada enfermidade.
“Paciente refere dor no peito há 3 dias”. Não existe uma regra fixa para deter-
minar o sintoma-guia, sendo uma das
4. HISTÓRIA DA DOENÇA muitas dificuldades existentes na re-
ATUAL (HDA) alização da anamnese. Como orienta-
ção geral, o entrevistador deve esco-
A história da doença atual (HDA), lher como sintoma-guia a queixa de
também chamada de história da mo- mais longa duração, o sintoma mais
léstia atual (HMA) é um registro cro- salientado pelo paciente ou simples-
nológico e detalhado do motivo que mente começar pelo relato da “queixa
levou o paciente a procurar assistên- principal”.
cia médica, desde o seu início até a
Cada sintoma principal deve ser bem
momento atual.
caracterizado e deve incluir os 7 atri-
O sintoma-guia é o sintoma ou si- butos de um sintoma: (1) localização;
nal que permite recompor a história (2) características; (3) quantidade
ou intensidade; (4) cronologia, in-
clusive início, duração e frequên-
cia; (5) a situação em que ocorre; (6)
os fatores que agravam ou aliviam
o sintoma; e (7) as manifestações
associadas. Também é importante
questionar os dados “pertinentes po-
sitivos” e “pertinentes negativos” tra-
çados a partir da revisão dos sistemas
que são relevantes para a queixa ou
queixas principais. Na HDA também
devem ser incluídas as reações do
paciente aos sintomas e aos efeitos
que a doença exerce sobre sua vida.

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ANAMNESE 8

ESQUEMA PARA ANÁLISE DE UM SINTOMA

COMO AVALIAR O SINTOMA EXEMPLO: DOR
Deve ser caracterizado com relação
à época de aparecimento. Se foi de Médico: “Quando a dor surgiu?”
Início
início súbito ou gradativo, se teve Paciente: “Há 3 dias.”
fator desencadeante ou não
Médico: “Onde dói?”
Paciente: “A dor é no peito, do lado direito, na frente.”
Definir localização, duração, intensi- Médico: “A dor irradia? Ela ‘anda’?”
Características dade (quantificar), frequência, tipo, Paciente: “A dor vai para as costas.”
do sintoma ou seja, características próprias a Médico: “Quanto tempo dura?”
depender do sintoma Paciente: “O tempo todo, não para.”
Médico: “Como é essa dor?”
Paciente: “É uma dor forte (8/10), em pontada.”
Definir quais fatores melhoram e Médico: “O que melhora a dor?”
pioram o sintoma, como, por exem- Paciente: “Melhora quando eu deito do lado direito.”
Fatores de me-
plo, fatores ambientais, posição, ati- Médico: “O que piora a dor?”
lhora ou piora
vidade física ou repouso, alimentos Paciente: “A dor piora quando faço esforço físico e à
ou uso de medicamentos noite quando esfria o tempo.”
Registrar se existe alguma manifes-
tação ou queixa que Médico: “Você está tossindo?”
Relação com acompanhe o sintoma, geralmente Paciente: “Não.”
outras queixas relacionado com o segmento ana- Médico: “Você tem falta de ar?”
tômico ou funcional acometido pelo Paciente: “Eu sinto um pouco de falta de ar sim.”
sintoma
Registrar o comportamento do sin- Médico: “Essa dor se modificou nestes 3 dias?”
toma ao longo do tempo, relatando Paciente: “Ontem eu tomei uma analgésico e a dor
Evolução
modificações das características e melhorou, mas é só o efeito do remédio acabar que
infuência de tratamentos efetuados a dor volta.”
Médico: “Como está a dor agora?”
Registrar como o sintoma está no
Paciente: “Agora a dor está muito forte e está difi-
Situação atual momento da anamnese também é
cultando minha respiração. Nada mais melhora. Pre-
importante
ciso de ajuda.”
Tabela 1. Esquema para análise de um sintoma. Fonte: Porto, Celmo Celeno. Exame Clínico. Ed. Guanabara, 2017.

NA PRÁTICA! Paciente refere que há 3 refere dispneia ao moderados esforços,

dias iniciou quadro de dor forte (8/10), com início há 7 dias. Relata que a dor
em pontada, no lado direito do peito, que piorou no último dia, retornando em um
se irradia para as costas. Refere que a período mais curto após uso de analgé-
dor é constante, porém, relata melhora sico. No momento, afirma que a dor está
ao deitar-se para o lado direitoe após muito forte e dificultando a respiração.
uso de analgésico (Dipirona) e piora
durante atividade física. Nega tosse e

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ANAMNESE 9

FLUXOGRAMA HDA E ATRIBUTOS DE UM SINTOMA

Localização

Características

Quantidade ou
Início
intensidade
HDA Sintoma

Cronologia Duração

Registro cronológico
e detalhado do Fatores de
Frequência
motivo que levou o melhora ou piora
paciente a procurar
atendimento Manifestações
associadas

5. INTERROGATÓRIO que procurou o médico concentrando

SISTEMÁTICO (IS) a sua preocupação em uma impotên-
cia sexual. Ao ser feita a revisão dos
O Interrogatório Sistemático (ou in-
sistemas, vieram à tona os sintomas
terrogatório sistêmico ou revisão dos
polidipsia, poliúria e emagrecimento,
sistemas) documenta a presença ou
queixas às quais o paciente não havia
ausência de sintomas comuns rela-
dado a menor importância. No entan-
cionados com cada um dos princi-
to, a partir delas o médico levantou a
pais sistemas corporais. A principal
suspeita da enfermidade principal da-
utilidade prática do IS reside no fato
quele paciente – o diabetes mellitus.
de permitir ao médico levantar pos-
Além disso, é comum o paciente não
sibilidades e reconhecer enfermida-
relatar um ou outro sintoma durante a
des que não guardam relação com o
elaboração da HDA.
quadro sintomatológico registrado na
HDA. Para facilitar a investigação desses
sintomas, usa-se uma sistematiza-
Em outras ocasiões, é no IS que se ori-
ção craniocraudal, exposta no roteiro
gina a suspeita diagnóstica mais im-
a seguir:
portante. Essa possibilidade pode ser
ilustrada com o caso de um paciente

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ANAMNESE 10

Sintomas gerais outras características semiológicas

da dor.
• Febre: Sensação de aumento da
temperatura corporal • Alterações no pescoço: Dor, tumo-
rações, alterações dos movimen-
• Astenia: Sensação de fraqueza. tos, pulsações anormais.
• Alterações do peso: Especificar
perda ou ganho de peso, quantos
Olhos
quilos, intervalo de tempo e motivo
(dieta, estresse, outros fatores). • Diminuição ou perda da visão: Uni
• Sudorese: Eliminação abundan- ou bilateral, súbita ou gradual, rela-
te de suor. Pode ser generalizada ção com a intensidade da ilumina-
ou predominante em alguns locais ção, visão noturna, correção (par-
(ex: nas mãos e pés). cial ou total) com óculos ou lentes
de contato.
• Calafrios: Sensação momentânea
de frio com ereção de pelos e ar- • Dor ocular e cefaleia: Bem localiza-
repiamento da pele. Relação com da pelo paciente ou de localização
febre. imprecisa no globo ocular.

• Cãibras: Contrações involuntárias • Sensação de corpo estranho

de um músculo ou grupo muscular. • Prurido: Sensação de coceira.
• Queimação ou ardência: Acom-
Pele e fâneros panhando ou não a sensação
dolorosa.
• Alterações da pele: Cor, textura,
umidade, temperatura, sensibilida- • Lacrimejamento: Eliminação de
de, prurido, lesões. lágrimas, independentemente do
choro.
• Alterações dos fâneros: Queda de
cabelos, pelos faciais em mulheres, • Sensação de olho seco: Sensação
alterações nas unhas. de secura, como se o olho não ti-
vesse lubrificação.

Cabeça e pescoço • Xantopsia, iantopsia e cloropsia:

Visão amarelada, violeta e verde,
Crânio, face e pescoço respectivamente.
• Dor: Localizar o mais corretamen- • Diplopia: Visão dupla, constante
te possível a sensação dolorosa. ou intermitente.
A partir daí, indaga-se sobre as

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ANAMNESE 11

• Fotofobia: Hipersensibilidade à luz. Nariz e cavidades paranasais

• Nistagmo: Movimentos repetitivos • Prurido: Pode resultar de doença
rítmicos dos olhos, caracterizar o local ou sistêmica.
tipo.
• Dor: Localizada no nariz ou na face.
• Escotomas: Manchas ou pontos Verificar todas as características
escuros no campo visual. semiológicas da dor.
• Secreção: Líquido que recobre as • Espirros: Isolados ou em crises. Inda-
estruturas externas do olho. gar em que condições ocorrem, pro-
• Vermelhidão: Presença de conges- curando detectar locais ou substân-
tão de vasos na esclerótica. cias relacionados com os espirros.

• Alucinações visuais: Sensação • Obstrução nasal

de luz, cores ou reproduções de • Corrimento nasal: Aspecto do
objetos. corrimento (aquoso, purulento,
sanguinolento).
Ouvidos • Epistaxe: Hemorragia nasal.
• Dor: Localizada ou irradiada de ou- • Diminuição do olfato: Diminuição
tra região. (hiposmia) ou abolição (anosmia).
• Otorreia: Saída de líquido pelo • Aumento do olfato: Transitório ou
ouvido. permanente.
• Otorragia: Perda de sangue • Alterações do olfato: Percepção
pelo canal auditivo, relação com anormal de cheiros.
traumatismo. • Cacosmia: Consiste em sentir mau
• Distúrbios da acuidade auditiva: cheiro, sem razão para tal.
Perda parcial ou total da audição, • Parosmia: Perversão do olfato.
uni ou bilateral; início súbito ou
progressivo. • Alterações da fonação: Voz anasa-
lada (rinolalia).
• Vertigem e tontura: Sensação de
estar girando em torno dos objetos
(vertigem subjetiva) ou os objetos Cavidade bucal e anexos
girando em torno de si (vertigem
• Alterações do apetite: Polifagia
objetiva).
ou hiperorexia; inapetência ou

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ANAMNESE 12

anorexia; perversão do apetite (ge- • Pigarro: Ato de raspar a garganta.

ofagia ou outros tipos).
• Sialorreia: Excessiva produção de Tireoide e paratireoides
secreção salivar.
• Dor: Espontânea ou à deglutição.
• Halitose: Mau hálito. Verificar as outras características
• Dor: Dor de dente, nas glândulas semiológicas.
salivares, na língua (glossalgia), na • Outras alterações: Nódulo, bócio,
articulação temporomandibular. rouquidão, disfagia.
Trismo.
• Ulcerações/Sangramento: Cau-
Vasos e linfonodos
sa local ou doença do sistema
hemopoético. • Dor: Localização e outras caracte-
rísticas semiológicas.
Faringe • Adenomegalias: Localização e ou-
tras características semiológicas.
• Dor de garganta: Espontânea ou
provocada pela deglutição. Verifi- • Pulsações e turgência jugular.
car todas as características semio-
lógicas da dor. Tórax
• Tosse: Seca ou produtiva. Parede torácica
• Pigarro: Ato de raspar a garganta.
• Dor: Localização e demais caracte-
• Ronco: Pode estar associado à ap- rísticas semiológicas, em particular
neia do sono. a relação da dor com os movimen-
tos do tórax.
Laringe • Alterações da forma do tórax.

• Dor: Espontânea ou à deglutição. • Dispneia: Relacionada com dor

Verificar as outras características ou alterações da configuração do
semiológicas da dor. tórax.

• Alterações da voz: Disfonia; afonia;

voz lenta e monótona; voz fanhosa Mamas
ou anasalada.
• Dor: Relação com a menstruação e
• Tosse: Seca ou produtiva; tosse outras características semiológicas.
rouca; tosse bitonal.

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ANAMNESE 13

• Nódulos: Localização e evolu- • Chieira: Ruído sibilante percebido

ção; modificações durante o ciclo pelo paciente durante a respira-
menstrual. ção; relação com tosse e dispneia;
uni ou bilateral; horário em que
• Secreção mamilar: Uni ou bilateral,
predomina.
espontânea ou provocada; aspec-
to da secreção. • Estridor: Respiração ruidosa.
• Tiragem: Aumento da retração dos
Traqueia, brônquios, pulmões e espaços intercostais.
pleuras
• Dor: Localização e outras caracte- Diafragma e mediastino
rísticas semiológicas.
• Dor: Localização e demais caracte-
• Tosse: Seca ou com expectoração. rísticas semiológicas.
Frequência, intensidade, tonalida-
• Soluço: Contrações espasmódicas
de, relação com o decúbito, perío-
do diafragma, concomitantes com
do em que predomina.
o fechamento da glote, acompa-
• Expectoração: Volume, cor, odor, nhadas de um ruído rouco. Isola-
aspecto e consistência. Tipos dos ou em crises.
de expectoração: mucoide, se-
• Sintomas de compressão: Relacio-
rosa, purulenta, mucopurulenta,
nados com o comprometimento do
hemoptoica.
simpático, do nervo recorrente, do
• Hemoptise: Eliminação de sangue frênico, das veias cavas, das vias
pela boca, através da glote, prove- respiratórias e do esôfago.
niente dos brônquios ou pulmões.
Obter os dados para diferenciar
a hemoptise da epistaxe e da Coração e grandes vasos
hematêmese. • Dor: Localização e outras caracte-
• Vômica: Eliminação súbita, através rísticas semiológicas; dor isquêmi-
da glote, de quantidade abundan- ca; dor da pericardite; dor de origem
te de pus ou líquido de aspecto aórtica; dor de origem psicogênica.
mucoide ou seroso. • Palpitações: Percepção incômoda
• Dispneia: Relação com esforço ou dos batimentos cardíacos; tipo de
decúbito; instalação súbita ou gra- sensação, horário de aparecimen-
dativa; relação com tosse ou chiei- to, modo de instalação e desapa-
ra; tipo de dispneia. recimento; relação com esforço ou
outros fatores desencadeantes.

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ANAMNESE 14

• Intolerância aos esforços: Sensa- • Regurgitação: Volta à cavidade

ção desagradável ao fazer esforço bucal de alimento ou de secre-
físico. ções contidas no esôfago ou no
estômago.
• Desmaio e síncope:Perda súbi-
ta e transitória, parcial ou total, • Eructação: Relação com a ingestão
da consciência; situação em que de alimentos ou com alterações
ocorreu; duração; manifestações emocionais.
que antecederam o desmaio e que
• Soluço: Horário em que aparece;
vieram depois.
isolado ou em crise; duração.
• Cianose: Coloração azulada da
• Hematêmese: Vômito de sangue;
pele; época do aparecimento (des-
características do sangue elimi-
de o nascimento ou surgiu tempos
nado; diferenciar de epistaxe e de
depois); intensidade; relação com
hemoptise.
choro e esforço.
• Edema: Época em que apare-
ceu; como evoluiu, região em que Abdome
predomina. Parede abdominal
• Astenia: Sensação de fraqueza. • Dor: Localização e outras caracte-
• Posição de cócoras: O paciente rísticas semiológicas.
fica agachado, apoiando as náde- • Alterações da forma e do volume:
gas nos calcanhares. Crescimento do abdome; hérnias;
tumorações.
Esôfago
• Disfagia: Dificuldade à deglutição; Estômago
disfagia alta (bucofaríngea); disfa- • Dor: Localização na região epi-
gia baixa (esofágica). gástrica; outras características
• Odinofagia: Dor retroesternal du- semiológicas.
rante a deglutição. • Náuseas e vômitos: Horário em
• Dor: Independente da deglutição. que aparecem; relação com a in-
gestão de alimentos; aspecto dos
• Pirose: Sensação de queimação vômitos.
retroesternal; relação com a inges-
tão de alimentos ou medicamen- • Dispepsia: Conjunto de sintomas
tos; horário em que aparece. constituído de desconforto epigás-
trico, empachamento, sensação de

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ANAMNESE 15

distensão por gases, náuseas, into- • Distensão abdominal: Sensação

lerância a determinados alimentos. de gases no abdome.
• Pirose: Sensação de queimação • Náuseas e vômitos: Aspecto do
retroesternal. vômito; vômitos fecaloides.

Intestino delgado Fígado e vias biliares

• Diarreia: Duração; volume; consis- • Dor: Dor contínua ou em cólica;
tência, aspecto e cheiro das fezes. localização no hipocôndrio direito;
outras características semiológicas.
• Esteatorreia: Aumento da quanti-
dade de gorduras excretadas nas • Icterícia: Intensidade; duração e
fezes. evolução; cor da urina e das fezes;
prurido.
• Dor: Localização, contínua ou em
cólicas.
• Distensão abdominal, flatulência e Sistema genitourinário
dispepsia: Relação com ingestão Rins e vias urinárias
de alimentos.
• Dor: Localização e demais caracte-
• Hemorragia digestiva: Aspecto “em rísticas semiológicas.
borra de café” (melena) ou sangue
vivo nas fezes (enterorragia). • Alterações miccionais: Incontinên-
cia; hesitação; modificações do jato
urinário; retenção urinária.
Cólon, reto, ânus
• Alterações do volume e do rit-
• Dor: Localização abdominal ou mo urinário: Oligúria; anúria; po-
perianal; outras características se- liúria; disúria; noctúria; urgência;
miológicas; tenesmo. polaciúria.
• Diarreia: Diarreia baixa; aguda ou • Alterações da cor da urina: Urina
crônica; disenteria. turva; hematúria; hemoglobinúria;
mioglobinúria; porfirinúria.
• Obstipação intestinal: Duração;
aspecto das fezes. • Alterações do cheiro da urina
• Sangramento anal: Relação com a • Dor: Dor lombar e no flanco e de-
defecação. mais características semiológi-
cas; dor vesical; estrangúria; dor
• Prurido: Intensidade; horário em
perineal.
que predomina.

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ANAMNESE 16

• Edema: Localização; intensidade; • Corrimento: Quantidade; aspecto;

duração. relação com as diferentes fases do
ciclo menstrual.
Órgãos genitais masculinos • Prurido: Localizado na vulva.

• Lesões penianas: Úlceras, vesícu- • Disfunções sexuais: Dispareu-

las (herpes, sífilis, cancro mole). nia; frigidez; diminuição da libido;
anorgasmia.
• Nódulos nos testículos: Tumor,
varicocele.
Sistema endócrino
• Dor: Testicular; perineal; lombos-
sacra; características semiológicas. Tireoide
• Priapismo: Ereção persistente, do- • Alterações locais: Dor; nódulo; bó-
lorosa, sem desejo sexual. cio; rouquidão; dispneia; disfagia.
• Hemospermia: Presença de san- • Manifestações de hiperfunção: Hi-
gue no esperma. persensibilidade ao calor; aumento
da sudorese; perda de peso; taqui-
• Corrimento uretral: Aspecto da
cardia; tremor; irritabilidade; insô-
secreção.
nia; astenia; diarreia; exoftalmia.
• Disfunções sexuais: Disfunção
• Manifestações de hipofunção: Hi-
erétil; ejaculação precoce; ausên-
persensibilidade ao frio; diminuição
cia de ejaculação, anorgasmia, di-
da sudorese; aumento do peso;
minuição da libido.
obstipação intestinal; cansaço fa-
cial; apatia; sonolência; alterações
Órgãos genitais femininos menstruais; ginecomastia; unhas
quebradiças; pele seca; rouquidão;
• Distúrbios menstruais: Polimenor- macroglossia; bradicardia.
reia; oligomenorreia; amenorreia;
hipermenorreia; hipomenorreia;
menorragia; dismenorreia. Sistema Musculoesquelético
• Tensão pré-menstrual. Coluna vertebral
• Cólicas; outros sintomas. • Dor: Localização cervical, dorsal,
• Hemorragias: Relação com o ciclo lombossacra; relação com os mo-
menstrual. vimentos; demais características
semiológicas.

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ANAMNESE 17

• Rigidez pós-repouso: Tempo de • Cãimbras: Dor acompanhada de

duração após iniciar as atividades. contração muscular.
• Espasmos musculares: Miotonia;
Ossos tétano.

• Dor: Localização e demais caracte-

rísticas semiológicas. Sistema nervoso
• Deformidades ósseas: Caroços; • Distúrbios da consciência: Obnu-
arqueamento do osso; rosário bilação; estado de coma.
raquítico.
• Dor de cabeça e na face: Loca-
lização e outras características
Articulações semiológicas.

• Dor: Localização e demais caracte- • Tontura e vertigem: Sensação de

rísticas semiológicas. rotação (vertigem); sensação de
iminente desmaio; sensação de
• Rigidez pós-repouso: Pela manhã. desequilíbrio; sensação desagra-
• Sinais inflamatórios: Edema, calor, dável na cabeça.
rubor e dor. • Convulsões: Localizadas ou gene-
• Limitação de movimento: Localiza- ralizadas, tônicas ou clônicas; ma-
ção; grau de limitação. nifestações ocorridas antes (pró-
dromos) e depois das convulsões.
• Crepitação articular: Localização.
• Ausências: Breves períodos de
perda da consciência.
Músculos
• Automatismos: Tipos.
• Fraqueza muscular: Segmentar;
• Amnésia: Perda da memória, tran-
generalizada; evolução no decorrer
sitória ou permanente; relação com
do dia.
traumatismo craniano e com in-
• Dificuldade para andar ou para su- gestão de bebidas alcoólicas.
bir escadas.
• Distúrbios visuais: Ambliopia;
• Atrofia muscular: Localização. amaurose; hemianopsia; diplopia.
• Dor: Localização e demais caracte- • Distúrbios auditivos: Hipocusia;
rísticas semiológicas; cãibras. acusia; zumbidos.
• Distúrbios da marcha: Disbasia.

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ANAMNESE 18

• Distúrbios da motricidade volun- movimentos rítmicos da cabeça;

tária e da sensibilidade: Paresias, enurese noturna.
paralisias, parestesias, anestesias.
• Distúrbios das funções cerebrais
• Distúrbios esfincterianos: Bexiga superiores: Disfonia; disartria; dis-
neurogênica; incontinência fecal. lalia; disritmolalia; dislexia; disgra-
fia; afasia; distúrbios das gnosias;
• Distúrbios do sono: Insônia; sono-
distúrbios das praxias.
lência; sonilóquio; pesadelos; terror
noturno; sonambulismo; briquismo;

MAPA MENTAL: INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO

Sistema nervoso

Sistema
Sintomas gerais
musculoesquelético

Pele e fâneros Sistema endócrino

Sistema genitourinário
Cabeça e pescoço

Tórax Abdome

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ANAMNESE 19

6. ANTECEDENTES
SE LIGA!: Atualmente, usam-se siglas
Os antecedentes avaliam a condição para o registro da orientação sexual,
de saúde passada e presente do pa- como HSM; HSH; HSMH; MSH; MSM;
ciente, conhecendo fatores pessoais MSHM, em que: H – homem; M – mulher
e S – faz sexo com.
(fisiológicos), patológicos e fami-
liares que influenciam seu processo
saúde-doença. Nos antecedentes patológicos, in-
Nos antecedentes pessoais é feito o vestiga-se as doenças sofridas pelo
registro dos principais acontecimen- paciente: começando-se pelas mais
tos considerados fisiológicos daquele comuns na infância (sarampo, vari-
indivíduo, como gestação e nascimen- cela, coqueluche, caxumba, moléstia
to, desenvolvimento neuropsicomotor reumática, amigdalites) e passando
e desenvolvimento sexual. às da vida adulta (pneumonia, hepa-
Na parte de gestação e nascimento tite, malária, pleurite, tuberculose, hi-
investiga-se como decorreu a gravi- pertensão arterial, diabetes, artrose,
dez, uso de medicamentos ou radia- osteoporose, litíase renal, gota, entre
ções sofridas pela genitora, viroses outras).
contraídas durante a gestação, con- Além disso, são investigadas alergias,
dições de parto (normal, fórceps, ce- cirurgias prévias (registrar a data, o
sariana), estado da criança ao nascer, tipo de cirurgia, o diagnóstico que a
ordem do nascimento (se é primogê- justificou e o nome do hospital onde
nito, segundo filho etc.) e número de foi realizada), histórico de traumatis-
irmãos. mo (indagar sobre o acidente em si
Em relação ao desenvolvimento neu- e sobre as consequências deste) e
ropsicomotor, observa-se como se transfusões sanguíneas (anotar nú-
deu o processo de dentição, engati- mero de transfusões, quando ocor-
nhar e andar, fala, desenvolvimen- reu, onde e por quê).
to físico (peso e tamanho ao nascer Para pacientes do sexo feminino, re-
e posteriores medidas), controle dos gistra-se a história obstétrica da mes-
esfíncteres e rendimento escolar. ma: número de gestações (G); núme-
Por fim, no desenvolvimento sexual ro de partos (P); número de abortos
são registrados dados sobre a puber- (A); número de prematuros e número
dade, menarca (mulheres), sexarca, de cesarianas (C). Para pacientes do
menopausa (mulheres) e orientação sexo masculino, questiona-se o nú-
sexual. mero de filhos.
Encerra-se a investigação dos ante-
cedentes patológicos questionando

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ANAMNESE 20

sobre as imunizações do pacien- tuberculose, hipertensão arterial,

te (qual vacina; época da aplicação/ câncer, doenças alérgicas, doença ar-
doses) e os medicamentos em uso terial coronariana, acidente vascular
(nome, posologia, motivo, quem cerebral, dislipidemias, úlcera péptica,
prescreveu). colelitíase e varizes, que são as do-
Os antecedentes familiares come- enças com caráter familiar mais co-
çam com a menção ao estado de saú- muns. Quando o paciente é portador
de (quando vivos) dos pais, irmãos, de uma doença de caráter hereditá-
cônjuge e filhos. Não esquecer dos rio (hemofilia, anemia falciforme, rins
avós, tios e primos do paciente. Se policísticos, erros metabólicos), torna-
tiver algum doente na família, escla- -se imprescindível um levantamento
recer a natureza da enfermidade. Em genealógico mais rigoroso e, nesse
caso de falecimento, indagar a causa caso, recorre-se às técnicas de inves-
do óbito e a idade em que ocorreu. tigação genética.
Pergunta-se sistematicamente sobre
a existência de enxaqueca, diabetes,

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FLUXOGRAMA ANTECEDENTES

Gestação e Nascimento

Desenvolvimento
Pessoais (ou fisiológicos)
Neuropsicomotor

Desenvolvimento Sexual

Doenças prévias

Cirurgias e traumas prévios

Antecedentes

Alergias

Histórico de transfusões
Patológicos
sanguíneas

História Obstétrica
(para mulheres)

Imunizações

Familiares Medicações em uso

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7. HÁBITOS DE VIDA • Tabagismo: tipo, quantidade (car-

ga tabágica), frequência, duração
Este item documenta o estilo de vida
do vício; abstinência (se já tentou
do paciente e suas hábitos de vida
parar de fumar).
e é importante para abordagens te-
rapêuticas não-farmacológicas. Os
principais tópicos abordados são: NA PRÁTICA! O cálculo da carga ta-
bágica é realizado pela multiplicação
• Alimentação: discriminar sua ali- do número de maços fumados por dia
mentação habitual, especifican- pelo número de anos de tabagismo. Por
exemplo, um indivíduo que fumou 20
do, tanto quanto possível, o tipo cigarros por dia (1 maço), durante 20
e a quantidade dos alimentos anos, possui uma carga tabágica de 20
ingeridos. maços/ano (1x20).

• Ocupações anteriores: questionar

e obter informações tanto da ocu-
pação atual quanto das ocupações SE LIGA!: A medida quantitativa mais
anteriores exercidas pelo paciente. utilizada para avaliar o grau de depen-
dência de nicotina do paciente é o Teste
• Atividades físicas: questionar de Fagerström. Quanto maior o escore
qual tipo de exercício físico realiza; obtivo, maior o grau de dependência.
frequência; duração; e tempo que
pratica.

Primeiros 5 minutos: 3
Quanto tempo depois de acordar você fuma seu primeiro Após 6-30 minutos: 2
cigarro? Após 31-60 minutos: 1
Após 60 minutos: 0
É díficil para você não fumar em áreas onde é proibido? Sim: 1 // Não: 0
Qual o cigarro que teria mais dificuldade para abandonar? 1º da manhã: 1 // Outros: 0
≤ 10: 0
11 – 20: 1
Quantos cigarros fuma habitualmente por dia?
21-30: 2
> 31: 3
Você fuma mais frequentemente pela manhã? Sim: 1 // Não: 0
Você fuma doente quando precisa ficar na cama a maior
Sim: 1 // Não: 0
parte do tempo?

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• Álcool: tipo de bebida e a quantida-

de habitualmente ingerida, frequ- NA PRÁTICA! Questionário CAGE:
ência, duração do vício; abstinência • Você já sentiu a necessidade de di-
(se já tentou parar de beber). Para minuir a quantidade de bebida ou de
reconhecimento dos pacientes parar de beber?
que abusam de bebidas alcoólicas, • Você já se sentiu aborrecido ao ser
criticado por beber?
vem sendo bastante difundido o
questionário CAGE, composto de • Você já se sentiu culpado em relação
a beber?
4 pontos a serem investigados: ne-
• Alguma vez já bebeu logo ao acor-
cessidade de diminuir (Cut down) dar pela manhã para diminuir o ner-
o consumo de bebidas alcoólicas; vosismo ou a ressaca?
sentir-se incomodado (Annoyed) • Duas respostas positivas identificam
por críticas à bebida; sensação de 75% dos dependentes de álcool com
culpa (Guilty) ao beber; necessi- uma especificidade de 95%.
dade de beber no início da manhã
para “abrir os olhos” (Eyeopener),
ou seja, para sentir-se em condi-
SE LIGA! Além do CAGE, outro ques-
ções de trabalhar. tionário muito utilizado para investigar
possível abuso de álcool é o AUDIT (Al-
cohol Use Disorders Identification Test).
Este instrumento tem como característi-
ca avaliar o padrão do uso de álcool e
costuma ser um pouco mais abrangente
que o CAGE.

FLUXOGRAMA IDENTIFICAÇÃO

Alimentação

HÁBITOS Ocupações Anteriores

Álcool
DE VIDA

Tabagismo Atividades Físicas

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ANAMNESE 24

8. HISTÓRIA de esgoto), com coleta regular de lixo,

PSICOSSOCIAL se abriga animais domésticos, entre
outros.
Este item aborda as condições socio-
econômicas e culturais do indíviduo e Em seguida, aborda-se a questão
tem como objetivo principal, conhecer familiar: relacionamento entre pais e
melhor o paciente fora do contexto da filhos, entre irmãos e entre cônjuges.
doença. As principais áreas aborda- Neste momento, pode-se perguntar
das são: habitação, família e relações também sobre outras redes de apoios
pessoais, condição socioeconômica, que o paciente possa vir a ter.
lazer, entre outros. Por fim, costuma-se indagar sobre o
É comum iniciar essa parte da anam- trabalho do paciente: situação pro-
nese com questionamentos sobre as fissional, rendimento mensal, se há
condições de moradia: se mora em dependência econômica de paren-
casa ou apartamento, se a casa é feita tes ou instituição. Além disso, pode-
de alvenaria ou não, qual a quantida- -se perguntrar sobre o grau de es-
de de cômodos, se conta com sane- colaridade, religiosidade, tradições e
amento básico (água tratada e rede crenças, comportamentos e hábitos
alimentares.

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ANAMNESE 25

MAPA MENTAL: COMPONENTES DA ANAMNESE

História Psicossocial Identificação

Habitação, Família e relações pessoais, Condição Nome, Idade, Sexo/gênero, Cor/etnia, Estado
socioeconômica, Lazer... civil, Ocupação, Escolaridade, Religião,
Naturalidade e Procedência.
Grau de Confiabilidade, Data e Hora.

Hábitos de vida

História da doença atual

Alimentação, Ocupações anteriores,
Atividades físicas, Álcool, Tabagismo
Início, sequência temporal ou cronologia,
qualidade do(s) sintoma(s), quantificação
do(s) sintoma (s), fatores agravantes, fatores
Antecedentes
atenuantes, sintomas associados,
problemas médicos associados

Fisiológicos (gestação e nascimento, DNPM,

desenvolvimento sexual), Patológicos (doenças
prévias, alergias, cirurgias, traumas, transfusões Interrogatório Sistemático
sanguíneas, história obstétrica, imunizações,
medicamentos em uso). Familiares: Estado de
saúde dos familiares, doenças presentes na família • Sintomas gerais
• Pele e fâneros
• Cabeça e pescoço
• Tórax
Queixa principal • Abdome
• Sistema geniturinário
• Sistema endócrino
Motivo que levou à procurar • Sistema musculoesquelético
assistência médica • Sistema nervoso

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REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
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Koogan, 2017.
Bickley, Lynn S. Szilagyi, Peter G. Hoffman, Richard M. Bates, propedêutica médica. 12. ed.
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Rocco, José Rodolfo. Semiologia médica. Rio de Janeiro : Elsevier, 2010.
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Janeiro : Elsevier, 2015.
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ves. Martiniano, Claudia Santos. Uso do nome social no Sistema Único de Saúde: ele-
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