Semiologi

aI
Dr. José Luis Castro Clínica Geral: ano 2008 Especialista
em Medicina de Família: ano 2011 Especialista em
Pediatria: ano 2014 Especialista em Neurologia Infantil:
ano 2017
Resumo
A. -
B. Comunicação.
C. Ética Médica
D. Iatrogênico
E.
F. -
G. História clínica.
Comunicação.
• É a base das relações entre pessoas e grupos humanos.
•
• Influencia decisivamente na qualidade da assistência médica.
•
• É o elemento mais importante na relação
médico-paciente-família-comunidade.
•
• Pode ser direto e indireto.
Comunicação.
Comunicação.
• Pode ser:
• Verbal.
• extra verbais.
Comunicação.
1. Na prática médica.
2. Entrevista.
3. É a técnica de comunicação mais utilizada na
prática médica.
4.
5. É composto por 5 partes básicas.
6. - O encontro.
7. - O interrogatório.
8. – Durante o exame físico.
9. – Avaliação do comportamento a seguir.
10. - A despedida.
Ética Médica
A ética é a ciência sobre a moral, sua origem e
desenvolvimento, suas regras e normas de conduta, os deveres
para com a sociedade, o Estado ou uma profissão.
Ética
•
Médica
• A ética médica é o conjunto de princípios e regras que devem
reger a conduta dos trabalhadores da saúde, desenvolvida em
determinadas atividades profissionais específicas, visando à
preservação e melhoria da saúde das pessoas sadias e ao
tratamento e recuperação adequados dos enfermos, dentro de
um ambiente fraterno. e estrutura humana, profundamente
científica.
•
• É um dever e uma obrigação de todo profissional de saúde.
Ética Médica
Data chave:
Não proteja
Mime-se com todas as pessoas.
Não use expressões como. “tio, avô, etc”
Falar em voz baixa.
Tenha privacidade suficiente.
Seja educado
respeito modéstia
Sempre explique tudo o que vai ser feito.
Ética Médica
Data chave:
Esteja sempre acompanhado pelo enfermeiro ou outro
funcionário da equipe médica.

O respeito ao nível hierárquico é essencial.

Não brinque com os do mesmo nível, nem com os de nível
inferior durante o ato médico.
Respeite outros membros não médicos da equipe.
Ética Médica
▫ Outras violações da ética médica.
▫ Comente as novidades.
▫ Contar programas de TV.
▫ Conversas sobre situações domésticas, ou pessoais como
festas, etc.
Iatrogênico.
• Distúrbio iatrogênico (do grego iatros: médico; gênero:
origem).
• É o causado pelo próprio médico.
•
• Pode ser:
• Psicológico: quando prejudica a integridade psíquica do
indivíduo e seus princípios ético-morais.
•
• Não psicológico ou físico: quando prejudica a integridade
física do indivíduo;
Iatrogênico.
Pode ser:
exemplos de iatrogenia.
Utilizando linguagem muito técnica com o paciente.
Fazer dissertações na frente do PCTE, sem explicar que
não é sobre ele.
Dar prognóstico e complicações de patologias na frente
do paciente.
Use nomes de patologias conhecidas pela população.
Causar dor durante o exame físico.
Iatrogênico.
• Devemos respeitar o princípio latino:
•
•
• Primum non nocere: primeiro não faça mal.
História clínica.
A HISTÓRIA CLÍNICA

É o documento médico legal no qual são

registrados os dados de identificação e os
processos relacionados ao atendimento ao paciente
de forma ordenada, integrada, sequencial e
imediata do atendimento que o médico ou outros
profissionais de saúde prestam ao paciente.

Norma técnica sanitária para a gestão de prontuários médicos. NT nº 22, (Lima - Peru) 2007.
 A HISTÓRIA CLÍNICA
Compilação de informações
obtido de: A primeira parte da intervenção do
médico com o paciente consiste na
obtenção de informações que levem
Entrevistas e à análise do problema clínico
questionários

É o ponto de partida do raciocínio

médico para definir o diagnóstico e
o tratamento do paciente.
histórias Observação É o instrumento utilizado por todos
médico direto os profissionais de saúde e serve de
elo entre as diferentes disciplinas

Bickley LS, Hoekelman RA: Entrevistando e a história da saúde.

Guia de Bate para exame físico e anamnese, ed.7. 1999.
 QUAL A IMPORTÂNCIA DA HISTÓRIA
MÉDICA?

É essencial para o Detecção precoce de

vigilância sanitária e problemas
monitoramento de doenças relacionadas ao crescimento,
desenvolvimento e nutrição

exploração do estilo de vida prevenção do futuro

E a atmosfera do paciente e dificuldades
sua família

Bickley LS, Hoekelman RA: Entrevistando e a história da saúde. Guia de Bate para exame físico e anamnese, ed.7. 1999.
 COMPONENTES HC
Dados de identificação ❖ Antecedentes familiares
fonte da história ❖ Dados epidemiológicos e sociais
Razão para consulta ❖ Exame funcional
Doença atual ❖ Exame físico geral.
Histórico médico ❖ Exame físico regional.
Formiga pré-natal. ❖ Exame físico por sistemas
Formiga Perinatal. ❖ Impressão diagnóstica
Formigas neonatais ❖ Plano de trabalho
Formiga Pessoal. ❖ Justificativa para admissão e
tratamento.

Bickley LS, Hoekelman RA: Entrevistando e a história da saúde.

 COMPONENTES HC
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO

Data e hora de admissão

Nome
Era
Data e lugar de nascimento
Sexo
Endereço e telefone
Confiabilidade

Bickley LS, Hoekelman RA: Entrevistando e a história da saúde.

 COMPONENTES HC

RAZÃO PARA CONSULTA

Nesta seção, o que o Ex:

paciente diz deve ser escrito Um cachorro me morde
literalmente. “Ele tem dificuldade para
respirar”
“Você tem fezes sangrentas”
Se for uma palavra
grosseira, é transcrita em
terminologia médica.

Bickley LS, Hoekelman RA: Entrevistando e a história da saúde.

 COMPONENTES HC

DOENÇA ATUAL

1. Narrativa clara e cronopatológica do problema.

2. Aparência, ambiente, manifestações, tratamentos.
3. Descreva os sintomas.
4. Localização
5. Qualidade
6. Quantidade ou gravidade
7. Cronologia (início, duração e frequência)
8. Situação

Bickley LS, Hoekelman RA: Entrevistando e a história da saúde.

 COMPONENTES HC
DOENÇA ATUAL

6. Fatores que aliviaram ou agravaram os sintomas

7. Manifestações Associadas

achados negativos
Ausência de alguns sintomas
(o que facilita o diagnóstico
diferencial)

Bickley LS, Hoekelman RA: Entrevistando e a história da saúde.

 COMPONENTES HC
DOENÇA ATUAL

Bickley LS, Hoekelman RA: Entrevistando e a história da saúde.

 COMPONENTES HC
ANTECEDENTES PESSOAIS

Asma, alergias,
Crónicas
cardiopatías, etc.

Hospitalizaciones previas
( estadía y tto recibido)
ANT.
PERSONALES Medicamentos actuales

Exantemáticas de la infancia
Ant. Quirúrgicos
Traumatismos
Hemocomponentes recibidos
 COMPONENTES HC
ANTECEDENTES FAMILIARES

• Edad
Padre y • E. Crónicas
Madre • Hábitos tóxicos
• Toma algún tto.

Abuelos
paternos y • Idem.
maternos

Hermanos • Idem
 COMPONENTES HC
EPIDEMIOLÓGICO
Tipo de vivienda
• Casa o apartamento
Nº de habitaciones
Nº de habitantes
• Mas de 3 habitantes por habitación es hacinamiento
Posee servicios públicos
• Agua, electricidad, gas domestico, recolección de desechos
Nivel educativo y laboral
Ingreso familiar
Animales y/o roedores en la casa
GRAFFAR
 COMPONENTES HC
EXAME FUNCIONAL

Sono repousante: N° horas

Hábito miccional/diurese:
Frequência: N° vezes, tipo de jato, dor.

Hábito intestinal:
Frequência
alterações
escala de Bristol
 COMPONENTES HC
EXAME FÍSICO GERAL

• MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS: peso, altura, CC, CT, CA.

• SINAIS VITAIS: TA, HR, RF, T°, SaT O2.
•
• INSPEÇÃO GERAL (ectoscopia)
•
• PELE E APARÊNCIAS
• Coloração, umidade
• Temperatura local e generalizada
• Lesões primárias ou secundárias
 COMPONENTES HC
EXAME FÍSICO REGIONAL

• CABEÇA
• ROSTO E ÓRGÃO DOS SENTIDOS
 COMPONENTES HC
EXAME FÍSICO REGIONAL

PESCOÇO
Observar simetria, presença de massas, palpar pulsos,
procurar adenopatias. Examinar a motilidade do pescoço.
 COMPONENTES HC
EXAME FÍSICO POR SISTEMAS

• Respiratório

Inspeção Palpação

Percussão Auscultação
 COMPONENTES HC
EXAME FÍSICO POR SISTEMAS

• Cardiovascular

Palpação

Auscultação
 COMPONENTES HC
EXAME FÍSICO POR SISTEMAS

• ABDÔMEN

• GENITAIS E REGIÃO ANAL

 COMPONENTES HC
EXAME FÍSICO POR SISTEMAS

• OSTEOTENDINO

Conformação. Mobilidade, musculatura e

tonicidade. Sensibilidade.
Articulações: tamanho, forma, mobilidade. Pulso
radial e femoral.
 COMPONENTES HC
EXAME FÍSICO POR SISTEMAS

• Neurológico.

• estado de consciência
• Nervos cranianos
• Motor.
• Sensibilidade.
• Taxia – praxia – marcha.
 COMPONENTES HC
DIAGNÓSTICO

A história e o exame físico devem levar aos

seguintes diagnósticos:

1.- Diagnóstico Sindrômico.

2.- Diagnóstico Nosológico
2.- Diagnósticos diferenciais.
 COMPONENTES HC
PLANO DE
TRABALHO

• Trata-se de descrever numericamente cada uma

das ações que realizamos para a renda do pcte:
• Hospitalização
• Medidas gerais
• ATB
• Outros medicamentos
• Exames paraclínicos
• estudos de imagem
• I/C
 COMPONENTES HC
JUSTIFICAÇÃO DE ADMISSÃO E TRATAMENTO

É feito um breve resumo tomando os dados mais

importantes pelos quais o paciente entra, auxílios
e abordagem diagnóstica e por fim justifica o
tratamento e o plano de trabalho estabelecido.
CONCLUSÕES

✓ um bom HC leva a 70-80% do diagnóstico

✓
✓ Podemos conhecer as últimas atualizações
científicas, mas a base da boa prática médica
será sempre o HC
✓
✓ Um centro hospitalar é tão bom quanto seu HC.
BIBLIOGRAFIA.

Raymond Llanio Navarro. Propedêutica Clínica e

Semiologia Médica.

Argente-Alvarez. Semiologia Médica.

Muito
obrigado…