SEMIOLOGIA

SIGLAS DA ANAMNESE:

QP: queixa principal

HDA: historia da doença atual

HDP: historia da doença pregressa

HF: histórico familiar

HS: histórico social

O exame físico se divide em duas etapas:

 Exame físico geral, somatoscopia ou ectoscopia

 Exame dos diferentes sistemas ou segmentos corporais, como metodologia própria

O exame físico geralmente se inicia após a queixa principal (QP)

A anamnese é classicamente composta pelos seguintes tópicos: identificação, queixa principal, história da

doença atual (HDA), interrogatório sistemático ou sintomatológico (IS), antecedentes (pessoais e familiares),

hábitos de vida e história psicossocial (condições socioeconômicas e culturais).

1- IDENTIFICAÇÃO
 O registro do nome do paciente deve ser completo, sem abreviações.
 A idade é quantificada em dias ou meses, no caso de crianças abaixo de 1 ano de idade, e em anos,
no caso de indivíduos acima de 1 ano de vida.
 O registro do sexo biológico é feito como masculino ou feminino. No entanto, o gênero pode diferir
do sexo biológico e também deve constar na identificação. Há pessoas que se identificam com o
gênero correspondente ao seu sexo biológico, sendo estas cisgênero, porém, também existem
pessoas que não se identificam, logo, são não cisgênero ou transgênero.
 O registro da cor/etnia deve basear-se na autodeclaração do paciente recomenda-se usar a seguinte
nomenclatura: cor branca, cor parda, cor preta, etnia indígena, etnia asiática, entre outras.
 Em relação ao estado civil, registram-se as opções casado(a), solteiro (a), divorciado (a) ou separado
(a), viúvo (a), em união estável, entre outros.
 A ocupação refere-se à atividade produtiva que o paciente exerce no dia a dia. Nesse item também
pode-se registrar situações em que o paciente não está exercendo suas atividades profissionais,
devido a licença trabalhista ou aposentadoria. É importante também referir o local e as condições
de trabalho.
 A escolaridade e a religião são informações importantes da identificação, uma vez que interferem
diretamente na vida do paciente e na sua relação com determinadas situações e doenças. Além
disso, o conhecimento da escolaridade é fundamental para a correta adequação dos termos e
orientações que serão dadas ao paciente. O medico deve sempre se esforçar para que o
entendimento do paciente seja completo e total.
 A naturalidade é o local onde o paciente nasceu e a procedência refere-se ao local de residência
atual do paciente.
 O grau de confiabilidade reflete a qualidade das informações fornecidas pelo paciente e costuma
ser feita ao final da entrevista.
  É importante registrar data e hora em que a anamnese foi realizada, principalmente em situações de
urgência, emergência ou internação hospitalar.

2- QUEIXA PRINCIPAL
 Registra-se a queixa principal ou o motivo que levou o paciente a procurar o médico, repetindo, se
possível, as expressões por ele utilizadas.
 Pode-se também assinalar há quanto tempo apresenta aquele determinado sintoma.
 É geralmente uma afirmação breve e espontânea, geralmente um final ou um sintoma nas próprias
palavras da pessoa.
 Geralmente é uma anotação entre aspas para indicar que se trata do paciente.

Sugestões para obter a “queixa principal”: “qual o motivo da consulta?”, “por que o(a) senhor(a) me
procurou?”, “o que o(a) senhor(a) está sentindo?” “o que o(a) está incomodando?”...

3- HISTORIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)