ROTEIROS DE ANAMNESE: Clínica médica (adultos)

• Identificação: Nome (No prontuário médico é mandatório colocar o nome

completo do paciente. Para este exercício de anamnese, ou em qualquer
apresentação de caso onde os dados do paciente não estão protegidos, devem-se
usar as iniciais), idade, sexo (afinal nem sempre com o nome sabemos o sexo do
paciente. Aqui também cabem informações sobre a identidade de gênero se for o
caso), estado civil, naturalidade (lugar em que a pessoa nasceu) e procedência
(lugar em que o paciente está morando e há quanto tempo – ex.: natural de Porto
Alegre - RS, procedente de São Paulo há 22 anos), grau de instrução, ocupação/
profissão (nem sempre o paciente possui uma profissão, a ocupação é o trabalho
atual - neste tópico vale a pena conhecer que tipos de trabalhos/ ocupação a
pessoa já teve: contato com produtos químicos, trabalhos que exigem grandes
esforços etc. O tipo de trabalho pode sugerir exposição a fatores de risco ou
doenças ocupacionais), religião. Algumas vezes a procedência da família pode
sugerir o diagnóstico de doenças prevalentes na região de origem, sendo também
importante para se conhecer os hábitos e valores culturais que criam situações de
proteção ou de risco para os agravos ou, ainda, facilitam ou dificultam medidas
terapêuticas. (No prontuário, o endereço do paciente, o mais detalhado possível,
visa a localização do mesmo em caso de necessidade de um retorno quanto a
evolução, de modificação da terapêutica prescrita e mesmo para a determinação
de possível risco devido ao ambiente da moradia. Deve ser atualizado a cada
consulta. Nesse exercício, assim como na identificação, não será necessário
tamanho detalhamento, no intuito de preservar a privacidade do paciente) Ainda
nesse tópico (Identificação), nem sempre é necessário perguntar diretamente
quanto é a renda familiar do paciente, obtendo-se informações indiretamente,
sobre seu trabalho, seu local de moradia e como é constituída sua família.

• Queixa e duração (QD): É importante determinar a queixa principal, que é o

que motivou a procura pelo atendimento médico na situação (consulta, internação)
atual. Procure expressar a queixa em uma linha: dor (SINTOMA) no peito
(LOCAL) há 3 horas (TEMPO OU DURAÇÃO).

IMPORTANTE: mesmo que o paciente saiba seu diagnóstico (exs.:infarto do

miocárdio, câncer de pulmão, etc.), a queixa NÃO é igual ao diagnóstico! Aqui
cabem apenas sintomas! Recomenda-se utilizar as próprias palavras do paciente,
na tentativa de exemplificar o grau de entendimento do mesmo sobre a condição
que o traz a consulta.
• História da doença atual (HDA) ou História pregressa da moléstia atual
(HPMA): Deve narrar a história, a partir do início da queixa, seguindo a lógica de
uma investigação. É preciso respeitar a ordem cronológica dos fatos ligados à
queixa, os fatores associados, as providencias tomadas quanto ao tratamento, os
resultados iniciais desses tratamentos e as repercussões de todo esse processo
na vida do indivíduo e de sua família. O paciente diante de seu sofrimento, muitas
vezes pode estar ansioso, confuso, o que dificulta a realização da anamnese,
principalmente no que se refere à cronologia dos fatos.
A capacidade de comunicação do entrevistador, que vai melhorando com a
prática, pode ajudar a fazer perguntas úteis na compreensão das informações
obtidas. Além disso, procurar conhecer o contexto vivido pelo paciente e a família
na ocasião, e se havia alguma situação extraordinária acontecendo (separação,
divórcio, perda de emprego, falecimento na família, estresses ou traumas de uma
forma geral), também pode ser útil. Nas descrições dos sintomas pelo paciente, é
muito comum a “ampliação do sintoma”, ou seja, há uma tendência a aumentar a
intensidade dos sinais e sintomas. Essa tendência expressa o modo como ele
percebe e vivencia o sintoma, portanto, não se pode simplesmente classificar o
paciente de “exagerado” ou “mentiroso”; muito menos desqualificar a importância
de suas queixas. Lembrar que sempre é preciso organizar as informações
depois de colhê-las. Portanto, devemos primeiro ouvir o paciente e fazer
anotações necessárias para depois organizar e escrever o relatório de
maneira clara, objetiva e estruturada.

• Interrogatório Complementar (IC): Sinais e sintomas gerais, como febre

(referida, pois a aferição faz parte do exame físico), apetite, humor, sono,
alterações no peso (para mais ou para menos) são perguntados a todos os
pacientes. Se houver alguma alteração, caracterizar: Ex: perda de quanto
peso, em quanto tempo? Febre (foi medida?), em que horários? há quanto
tempo? Acompanhada de: calafrios? Dor de cabeça?

• Interrogatório sobre os diferentes aparelhos (ISDA): Nesse tópico o

médico procura identificar sintomas não referidos na HDA. Investigar sobre a
função dos diferentes aparelhos e sistemas. Tem como objetivo verificar se existe
alguma alteração patológica não relacionada na queixa, mas que podem estar
relacionados ela ou não, mas que precisam ser detalhados para ajudar na
compreensão dos problemas do paciente. Deve-se dar ênfase aos sintomas das
doenças mais frequentes na faixa etária, sexo e condições do paciente, por ex: em
homens com mais de 50 anos de idade, sempre perguntar sobre dor no peito
(angina); dificuldades para urinar (hipertrofia de próstata). Outros problemas que
surgem no interrogatório deverão ser anotados para investigação. Algumas
perguntas visam esclarecer como estão as funções fisiológicas, como as
evacuações e diurese (frequência, características e fatores associados)

• Antecedentes pessoais (AP) Conhecer o passado do paciente e sua

história pode ser muito útil para ajudar a construir o raciocínio diagnóstico. Os
antecedentes pessoais possibilitam fazer relações de problemas anteriores com a
queixa atual, além de ajudar a compreender a experiência do paciente com as
doenças. São de interesse os seguintes dados de história:
o Antecedentes Patológicos: conhecimento de doenças anteriores e atuais:
acidentes, internações, cirurgias, atendimentos em serviços de emergência,
afastamento da escola/trabalho por doença ou dias acamados. Sempre detalhar
as características do antecedente, o quanto for possível: data e local do
diagnóstico, tratamento (medicações), etc. A descrição de tratamentos
clínicos/cirurgicos programados, da medicação em uso (nome, dose, modo de
administração, efeitos secundários relacionados com o uso da medicação, entre
outros).
o Epidemiológicos: Viagens, contatos/exposição a agentes patológicos,
doenças em pessoas que convivem com o paciente (em que ambiente: casa,
trabalho, etc.). Contato com animais, agentes químicos, etc. o
Vacinais:Descrever a história de vacinação e, sendo possível, confirmar os
dados
com a carteira vacinal . o Hábitos: Uso de drogas lícitas ou ilícitas: álcool,
tabaco – descrever o tempo de uso, quantidade e tipo (ex: bebe de 10 latas de
cerveja todo fim de semana há “x” anos), se o hábito foi interrompido,
esclarecer há quanto tempo. É importante sempre contextualizar a informação
na história do paciente. o Alimentação: muitos problemas de saúde são
influenciados pela dieta (diabetes, hipertensão arterial, hipercolesterolemia,
obstipação intestinal crônica, obesidade, entre outras) e sua evolução estão
estreitamente ligadas ao padrão alimentar do paciente. Na história alimentar,
quando for pertinente, é preciso identificar o modo como ocorrem as refeições,
o ambiente, o número e horário das refeições, as preferências e recusas
alimentares, o tempo de que o paciente dispõe para se alimentar. É importante,
ainda, conhecer os valores socioculturais e econômicos do paciente em
relação à alimentação, bem como a disponibilidade de compra e
armazenamento dos alimentos. Uma boa tática é solicitar ao paciente que
relate o que costuma comer ao longo de um dia comum. Novamente, a
necessidade de informações mais ou menos detalhadas vai depender da
 doença, do contexto e dos cuidados necessários para cada paciente. o
Exercícios: Atividade física: o sedentarismo está associado a diversos
problemas de saúde, caracterizar o tipo de atividade física, intensidade,
duração e frequência, considerar atividade física no trabalho e no lazer (ex:
corrida leve 1 hora, 3 vezes por semana, há 1ano).

• Antecedentes familiares (AF): O relato de doenças presentes nos

membros da família tanto indica a possibilidade do paciente vir a apresentá-las,
como permite caracterizar o perfil sanitário da família. Presença de doenças com
possível fator genético (hipertensão arterial, diabetes, câncer, anemia falciforme,
etc.) na família, em especial familiares de 1o. grau: pais, irmãos, avós e filhos. Se
pertinente, descrever o grau de parentesco, a doença, se o familiar está vivo, e
caso tenha falecido, com que idade isto ocorreu.

• O ambiente hospitalar e profissionais da saúde: Impressão geral do

paciente sobre o hospital e relacionamento com a equipe de saúde;
conhecimento da doença e tratamento.

• História de vida: Dados gerais sobre desenvolvimento do paciente.

Dependendo da idade do mesmo, será dada maior ou menor importância para
alguns aspectos do desenvolvimento. Além disso, caso algum dado chame mais a
atenção, deve-se aprofundar mais detalhadamente aquele aspecto.

Avaliação da Capacidade Funcional – Domínio Execução de Tarefas

AVDs – A vidades de Vida Diária (Escala de Katz)

Sim Não

Banho
Não recebe ajuda ou somente recebe ajuda para parte do corpo

Ves r-se
Pega as roupas e se veste sem ajuda (exceto amarrar sapato)

Higiene pessoal
Vai ao banheiro, usa o banheiro veste-se e retorna sem ajuda (pode
usar bengala ou andador)

Transferência
Deitar, sentar e levantar sem auxílio (pode usar bengala ou andador)

Con nência
Controla completamente urina e fezes

Alimentação
Come sem ajuda (exceto cortar carne ou passar manteiga no pão)

Pontuação: para cada SIM 01 ponto; 
5-6 independente; 3-4 semi-dependente; 1-2 dependente

AIVDs – A vidades Instrumentais de Vida Diária (Escala de Lawton &

Body)
Sem ajuda – 3 Com ajuda parcial – Não consegue –
pontos 2 pontos 1 ponto

Usar telefone

Ir a lugar distante

Fazer compras

Preparar as próprias refeições

Trabalhos domés cos

Trabalhos manuais e reparos

na casa

Lavar e passar roupas

Manuseio de medicação

Cuidar das finanças

Pontuação: 9 totalmente dependente; 10-15 dependência grave; 16-20 dependência

moderada; 21-25 dependência leve; 26-27 independente;
A vidades Avançadas de vida diária
Trabalho
 - Prá ca de esporte - 
Frequentar associações (clube, igreja, grupos específicos etc.) -
Reuniões familiares
 - Viagens - "hobby"

Diagnós cos:
1) Trajetória do envelhecimento: Envelhecimento saudável x “com complicação”

2) Fatores de risco para a trajetória do envelhecimento

3) Fatores protetores para a trajetória do envelhecimento

Lembrete:
Por que fazer o diagnóstico da trajetória de envelhecimento do paciente
idoso?
Para:
· iden ficar vulnerabilidades, riscos e marcadores precoces de declínio
· iden ficar ritmo de declínio e fatores determinantes,
· estabelecer prioridades
· definir intervenções (plano terapêu cos e limites de ação)
o promoção de saúde
o reabilitação
o adaptação
o cuidados de conforto

Objetivo da Entrevista: avaliar e diagnosticar a trajetória do

envelhecimento e explicar, baseado na anamnese e considerando os seguintes
aspectos:
Ciclo de vida
Es lo de vida (alimentação, a vidade sica, tabagismo, bebida alcóolica e
similares)
 Medicações em uso (registrar, quando possível: princípio a vo, dosagem, via de
administração, posologia, obje vo do uso no idoso que foi avaliado, classe,
comentários)
Doenças crônicas: quais são, quais os critérios para se considerar a doença
compensada
SE o paciente ver queixa atual: fazer a anamnese.
Escolaridade
Comentar sobre aspectos da AGA (baseado nos domínios da capacidade
intrínseca e estado funcional)
o cogni vo-intelectual,
o mobilidade-locomoção,
o sensorial (visão e audição),
o psicológico,
o vitalidade-energia (nutrição)
o Estado funcional: execução de tarefas
Conclusão: trajetória do envelhecimento (Envelhecimento saudável vs envelhecimento
com complicações) e comentar os motivos de se firmar esse diagnóstico.