LEVANTAMENTO DE DADOS

E
EXAME FÍSICO

Prof°: Paulo Ricardo da Silva Justino

 LEVANTAMENTO DE DADOS

MÉTODO CLÍNICO

•EXAME CLÍNICO:
• ENTREVISTA CLÍNICA / ANAMNESE

• EXAME FÍSICO

• EXAMES COMPLEMENTARES
 O MÉTODO CLÍNICO

PERMITE AO ENFERMEIRO UMA VISÃO MAIS HUMANA E FIDEDIGNA

ACERCA DOS PROBLEMAS DE ENFERMAGEM
APOIA-SE NO TRIPÉ:

EXAME CLÍNICO

RECURSOS EXAMES
DIAGNÓSTICOS LABORATORIAIS
ELETRÔNICOS
O EXAME CLÍNICO É O COMPONENTE
FUNDAMENTAL DO MÉTODO CLÍNICO
 O EXAME CLÍNICO

ENGLOBA DOIS MOMENTOS

A ANAMNESE

O EXAME FÍSICO

BASES DO PROCESSO DE ENFERMAGEM

IDENTIFICAÇÃO DOS PROBLEMAS DE ENFERMAGEM

O EXAME CLÍNICO, É A BASE POSSIBILITADORA DO

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
 ANAMNESE OU ENTREVISTA

• DO GREGO aná= trazer de novo e mnesis=memória

• TALVEZ SEJA O MOMENTO MAIS IMPORTANTE DO EXAME CLÍNICO;
• ENVOLVE A RELAÇÃO ENFERMEIRO-CLIENTE;
• ORIENTA A FORMA CORRETA DO PLANO DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICO DE
ENFERMAGEM;
• EM SÍNTESE, É UMA ENTREVISTA ESTRUTURADA QUE OBJETIVA TRAZER DE
VOLTA À MENTE, FATOS RELATIVOS AO CLIENTE E À DOENÇA;
• É O RESULTADO DE UMA CONVERSAÇÃO COM UM OBJETIVO CLARO;
• NA MAIORIA DOS CASOS, É O FATOR ISOLADO MAIS IMPORTANTE PARA SE
CHEGAR AO DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM.
 ANAMNESE:
• Para Horta (1979), o histórico de enfermagem
também é denominado por levantamento,
avaliação e investigação que, constitui a
primeira fase do processo de enfermagem,
pode ser descrito como um roteiro
sistematizado para coleta e análise de dados
significativos do ser humano, tornando
possível a identificação de seus problemas.
 ANAMNESE:
• É o levantamento das condições do paciente
através da utilização de um roteiro próprio,
que deverá atender as especificidades da
clientela a que se destina (Campedelli et al.,
1989).
 ANAMNESE:
• OBJETIVO: conhecer a história pregressa, os
hábitos individuais e biopsicossociais visando
à adaptação do paciente a unidade e ao
tratamento, assim como a identificação de
problemas.
 Ainda na ANAMNESE podemos
aproveitar para observar:

• Estado geral de saúde, sinais e sintomas de

desconforto, dor e estresse

• Comportamento geral, expressão facial, humor;

• Condições de deambulação, posição assumida,

atividades motoras deformidades físicas;
 Ainda na ANAMNESE podemos
aproveitar para observar:
• Higiene, condições de vestuário e odores;

• Condições da pele e estado nutricional;

• Idade aparente em contraposição a idade real;

• Consciência, atenção, habilidade da fala

(comunicação), funções cognitivas.
 ANAMNESE OU ENTREVISTA

NO PROCESSO DIAGNÓSTICO EM ENFERMAGEM,

A ANAMNESE JAMAIS PODERÁ DEIXAR DE SER

REALIZADA.

ALGUNS AUTORES CHAMAM ESTE MOMENTO, DE

HISTÓRICO DE SAÚDE.
 PONTOS A OBSERVAR
• PACIENTE CONFORTÁVEL
• PERMITIR QUE ELE SE EXPRESSE PLENAMENTE
• USAR LINGUAGEM COMPATÍVEL COM NÍVEL CULTURAL
• ESTAR ATENTO PARA A COMUNICAÇÃO NÃO-VERBAL
• REQUISITOS BÁSICOS:
OBJETIVIDADE
INTERPRETAÇÃO E OBSERVAÇÃO
PRECISÃO
SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE
REPRODUTIBILIDADE
RESPEITO
 PROCURE NA ENTREVISTA

• ESTABELECER A RELAÇÃO ENFERMEIRO/CLIENTE BASEADA NO

RESPEITO MÚTUO;
• DEIXAR CLARO SEUS OBJETIVOS
• CUIDADO COM A LINGUAGEM E INTIMIDADE
• CONFORTO E PRIVACIDADE
• RESPONDA SEMPRE DE MANEIRA CLARA, SINCERA E EMPÁTICA
• TOME NOTAS
 OBJETIVOS

• ESTABELECER A RELAÇÃO ENFERMEIRO/CLIENTE;

• OBTER ELEMENTOS ESSENCIAIS DA HISTÓRIA CLÍNICA;
• IDENTIFICAR FATORES RELACIONADOS COM O PROCESSO
SAÚDE/DOENÇA;
• OBTER ELEMENTOS NORTEADORES DO/ PARA O EXAME FÍSICO;
• DEFINIR ESTRATÉGIA DE INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR;
• DIRECIONAR A TERAPÊUTICA DE ENFERMAGEM EM FUNÇÃO DO
ENTENDIMENTO GLOBAL A RESPEITO DO CLIENTE.

A ANAMNESE PODERÁ SER “COMANDADA” PELO CLIENTE OU DIRIGIDA

PELO ENFERMEIRO.
 ELEMENTOS DA ENTREVISTA
• IDENTIFICAÇÃO
• QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO
• HISTÓRIA DO PROBLEMA ATUAL(SINAIS E SITOMAS)
• INVESTIGAÇÃO SOBRE OS SISTEMAS E SINTOMAS
• ANTECEDENTES PESSOAIS ANTECEDENTES FAMILIARES
 IDENTIFICAÇÃO

• COMPREENDE O PROCESSO DE IDENTIFICAÇÃO DO CLIENTE,

DEVENDO CONSTITUIR A PRIMEIRA ETAPA DA ENTREVISTA
CLÍNICA.
• É IMPORTANTE PARA EFEITO DE REGISTRO, AVALIAÇÃO
EPIDEMIOLÓGICA E MÉDICO-TRABALHISTA.
• DEVERÁ INCLUIR:
•NOME
•IDADE
•SEXO
•RAÇA
•ESTADO CIVIL
•PROFISSÃO
•NATURALIDADE
•NACIONALIDADE
•PROCEDÊNCIA
•DATA DO ATENDIMENTO
 QUEIXA PRINCIPAL

• É A RAZÃO PRINCIPAL QUE LEVOU O CLIENTE A PROCURAR O

PROFISSIONAL DE SAÚDE.
• DEVERÁ SER REGISTRADA TEXTUALMENTE;
• INVESTIGADA SEMIOLOGICAMENTE.

• CUIDADO COM AS QUEIXAS PREVIAMENTE INTERPRETADAS.

• PERGUNTE AO CLIENTE:
EM QUE POSSO AJUDÁ-LO?
QUEIXA
QUAL O SEU PROBLEMA?
PRINCIPAL
 História da doença atual
• Tem a finalidade de ampliar a descrição da queixa
principal e relacioná-la com outros sintomas.
• Modo como começou a doença (os sintomas), se
súbito ou gradativo.
• Duração e frequência dos sintomas atuais.
• História de uma crise típica e com sintomas
associados.
• Perguntar sobre tratamentos prévios e
prescrições médica.
 História patológica pregressa:

• Perguntas sobre a saúde do cliente antes da

doença, muitas vezes a queixa é
• uma complicação de uma doença que já existia.
• Que doenças você sabe que possui? Desde
quando?
• Já teve alguma doença infecciosa? (Sarampo,
caxumba, pneumonia, tuberculose...) quais
vacinas você já tomou?
• Já fez alguma cirurgia? Quando? Por quê?
• Já teve algum traumatismo, lesão?
 História Familiar
• Devemos conhecer a história familiar do cliente, pois
há
doenças com reconhecido fator genético importante,
outras em que a convivência com pessoas afetadas
aumenta a chance de contágio.

• Estado de saúde dos pais e avós, ou causas de suas

mortes.
• Doenças em filhos, irmãos e irmãs.
• Casos de doenças cardiovasculares,
hipercolesterolemia, hipertensão arterial, diabetes e
câncer na família.
 História social
• Procure saber um pouco sobre a rotina do seu
cliente, gostos, dúvidas, relação com familiares,
situação profissional e planos; além de fortalecer
a relação com o paciente, alguns desses
problemas podem ter grande impacto sobre a
saúde do paciente.

• Ao fim, pergunte se há algo que o cliente queira

dizer ou perguntar. Se necessário, confirme os
dados.
Alfaro Lefreve, 2010
 EXERCITANDO UM POUCO

J.A.S, 51 anos, sexo masculino, solteiro, católico, natural e procedente de

Fortaleza, admitido na emergência com queixa de “piora em ferida no
pênis”. Esposa do paciente revela tratamento anterior com seguimento
ambulatorial em outro hospital, contudo alta a revelia há 60 dias. Segue
com cistostomia desde a referida internação.Constipado há oito dias.
Presença de náuseas e vômitos.Etilista e tabagista há 30 anos.Nega HAS
ou DM. Relata “dor em pontada” em sua genitália. Ao atendimento
clínico, apresenta lesão compatível com necrose de bolsa escrotal e região
perineal, elucidando diagnóstico médico de Hérnia Inguinal escrotal
infectada, associada com Síndrome de Fournier. Ao exame físico, estado
geral regular. Consciente, porém algo desorientado e pouco
cooperativo.Anictérico, desidratado, hipocorado. Ausculta
cardiopulmonar fisiológica, contudo avaliação objetiva abdominal
revelando massa palpável em região hipogástrica, ausência de ruídos
hidro-aéreos e bexiga hiperdistendida. Presença de oligúria e
hematúria.Membros inferiores apresentando hiperabdução das coxas e
edema de cacifo ao teste de Godet. Sinais Vitais: PA: 140x 90mmhg; P:
108bpm; R: 18irpm e T: 39 C.
Métodos Propedêuticos
 EXAME FÍSICO

• Deve ser realizado no sentido céfalo-caudal.

• O enfermeiro deverá realizar as seguintes
técnicas: inspeção, ausculta, palpação e
percussão, de forma criteriosa, efetuando o
levantamento de dados sobre o estado de
saúde do paciente e anotação das
anormalidades encontradas para validar as
informações obtidas no histórico de
enfermagem (anamnese).
• Inspeção: observação detalhada com vista “desarmada”, da
superfície externa do corpo bem como das cavidades que são
acessíveis por sua comunicação com o exterior, como, por
exemplo, a boca, as narinas e o conduto auditivo.
• Palpação: utilização do sentido do tato das mãos do examinador,
com o objetivo de determinar as características da região
explorada. Tipos: Leve, Profunda, Bimanual.
• Percussão: consiste em golpear a superfície explorada do corpo
para produzir sons que permitam avaliar as estruturas pelo tipo
de som produzido. Sons básicos da percussão (05): Timpânico
(como um tambor, víscera vazia), Ressonância: oco (pulmão
normal), Hiper-ressonante: pulmão enfisematoso, Maciço: sólido
(víscera cheia, ou fígado); Som claro: músculo.
• Ausculta: procedimento pelo qual se detectam os sons
produzidos dentro do organismo, com ou sem instrumentos
próprios.
 São cinco os sons básicos da
percussão:
• Timpânico: como um tambor (víscera vazia,
exemplo: fundo do estômago)
• Ressonância: oco (pulmão normal)
• Hiper-ressonante: vibrante (pulmão
enfisematoso);
• Maciço: sólido (víscera cheia, ou fígado);
• Som claro (submacicez): músculo.
ATENÇÃO: ao examinar o abdome,
a ausculta deve ser feita antes da
palpação e
da percussão, para evitar
alterações nos sons intestinais.
 Ao iniciar o exame físico devemos:

• 1. Verificar condições ideais (local arejado, boa iluminação,

silencioso e com conforto e privacidade para o paciente);
• 2. Lavar as mãos (uso de luvas só se houver lesões abertas
ou secreções);
• 3. Explicar o procedimento ao paciente;
• 4. Verificar simetria de ambos os lados do corpo, proceder
a educação e orientação ao autocuidado;
• 5. Exame físico estado geral: força muscular, tipo
morfológico (brevelíneo, normolineo e longelíneo), dados
antropométricos e sinais vitais.
• 6. Examinar a área dolorida ou a que relata queixa por
último;
 POSIÇÕES UTILIZADAS:
• Decúbito lateral (direito e esquerdo),
Decúbito ventral, Decúbito dorsal;
Ortostática; sentado (Fowler ou
semi- Fowler), Litotômica
(ginecológica) e Genupeitoral
(proctológica).
 MATERIAL NECESSÁRIO PARA
REALIZAÇÃO DO EXAME FÍSICO:
• 1. Esfigmomanômetro;
• 2. Estetoscópio;
• 3. Termômetro;
• 4. Fita métrica;
• 5. Lanterna;
• 6. Algodão;
• 7. Abaixador de Língua;
• 8. Álcool;
• 9. Luvas de procedimento (quando necessário).
 Parâmetros Qualitativos
• Estado geral do paciente;
• Coloração;
• Presença de icterícia ou Cianose;
• Hidratação;
• Edema;
• Dentre outros.

Parâmetros Quantitativos.
• http://www.youtube.com/watch?v=HCGD7NnUlMs

• http://www.youtube.com/watch?v=FzilY20gO9Y
 Anotação de enfermagem
• É o que garante legalmente que o cuidado foi
prestado pelo profissional de enfermagem,
além disso, nos fornecem dados importantes
para garantir a continuidade da assistência,
para subsidiar o enfermeiro na realização de
um boa Sistematização da Assistência de
Enfermagem, para fins de pesquisa, auditoria
e para respaldo legal dos profissionais de
enfermagem.
• Anotação de enfermagem, atribuição
que compete à todos os profissionais de
enfermagem (enfermeiro, técnico e
auxiliar de enfermagem).

Mas lembre-se, é imprescindível que você saiba o

que a instituição em que você trabalha preconiza
em relação ao tema, como por exemplo, no uso de
siglas e abreviaturas.
 Roteiro para a 1ª anotação de
Enfermagem do Plantão
1) Estado ou Nível de Consciência:
• Qual estado de consciência do paciente?
Alerta? Letárgico? Obnubilado? Torporoso,
Comatoso?
• Se o paciente estiver alerta, avaliar o estado
mental, que é a qualidade deste estado.
• Se o paciente não estiver alerta, é claro, não
tem como avaliar o estado mental.
2 ) Estado Mental:
• Está orientado no tempo e espaço? Para
avaliar a orientação é preciso perguntar ao
paciente:
– Avaliação da orientação no tempo: Que dia da
semana estamos?
– Avaliação da orientação no espaço: Onde você
está?
3) Estado emocional/ expressão facial:
• Calmo? Apático? Alegre? Triste? Preocupado?
Hostil? Agitado?
• Qual o comportamento que retrata o estado
emocional do paciente? Por exemplo: Refere
estar triste por estar longe dos filhos e
choroso durante o diálogo.
4) Condição de Deambulação:
• Deambulante? Tipo de marcha? Deambula
com dificuldade? Com auxílio da
enfermagem? Locomove-se em cadeira de
rodas? Com auxílio de muletas, bengala,
andador?
5) Acamado?
• Em cama com grades elevadas? Qual decúbito?
Encontra-se com restrição mecânica? Em que
segmento corporal? Está com aparelho ortopédico?
Especificar. Quais os métodos utilizados para evitar
lesão por pressão? Colchão piramidal? Colchão
pneumático? Placas de proteção?
• Na primeira anotação o registro é da posição em que
você encontrou o paciente e no decorrer do plantão, a
cada 2 horas, é preciso anotar em que decúbito foi
colocado o paciente, além das medidas de proteção
utilizadas, como coxins, e os sinais e sintomas
observados (alterações cutâneas, etc)
• 6) Repouso no leito?
Relativo ou absoluto?

7) Sono e Repouso:
• Refere ter dormido bem a noite? Não? Por
quê? Especificar.
– Ex: Refere insônia devido a dor difusa em região
abdominal
• 8) Equipamentos/ Dispositivos/ Aparelhos/
Cateteres/ Sondas/ Drenos/ Curativos/
Venóclise:
• Todos os dispositivos que o paciente mantem e
todas informações necessárias relacionadas à
eles devem estar descritas. Exemplos:
– Mantem cateter vesical de demora aberto, com débito
de 400 ml, amarelo-escuro, turvo, com grumos.
– Mantem cateter nasogástrico aberto, em narina
direita, com débito de 120 ml, esverdeado
9) Sinais – aqueles identificados por meio da
observação.
• Integridade da pele: íntegra? lesão?
• Em caso de lesão – especificar: tipo, tamanho,
localização e outras características, se houver.

• Outros exemplos que devem ser observados: dispneia,

hemorragia, edema, descamação, hematoma, incisão
cirúrgica, cicatriz, febre, entre outros. Lembrando que
qualquer alteração identificada, deve ser comunicado o
enfermeiro, por exemplo, a dispneia.
10) Sintomas – aqueles referidos pelo paciente.
• Dor? Especificar: tipo, localização, intensidade
e outras característica, se houver.
• Outros exemplos: náuseas, mal estar, insônia,
prurido
11) Condições dos Membros Superiores e Inferiores:
• Coloração, perfusão, temperatura do membro, pulso

12) Aceitação da dieta

• Especificar o que e quanto consumiu. Evite os termos,
“baixa” aceitação, “boa” aceitação alimentar. Esse tipo
de termo não nos fornece parâmetros confiáveis, o que
é pouco para você, pode não ser para mim. De
preferência, tente mensurar em número de colheres ou
por exemplo, “aceitou 1/3 da dieta”.
• Recusou a dieta? qual o motivo?
• Está em jejum? Especificar no início da anotação o
motivo, se é para cirurgia, tipo de cirurgia, se é para
algum exame.
13) Eliminação Vesical
• Espontânea? Por sonda vesical de demora? por
sonda vesical de alívio? uripen? cistostomia?
• Quantidade? Mensurar o volume em ml, sempre
que mantiver sonda, estiver em controle de
diurese ou balanço hídrico.
• Qual as características? Coloração (amarelo-claro,
escuro, alaranjado)? Odor? (fétido?
característico?)
• Presença de anormalidades? hematúria? piúria?
disúria?
14) Eliminação Intestinal
• Presente? Ausente? Há quantos dias?
• Via de eliminação: em caso de ostomia, descrever qual –
ileostomia, jejunostomia, colostomia.
• Episódios: Geralmente na primeira anotação registra o que
o paciente referiu, mas nos respectivos horários, descreve-
se após cada episódio
• Quantidade: pequena, média ou grande quantidade?
• Consistência: Pastosa? líquida? semi-pastosa? Aspecto:
Qual frequência? Cor?
• Características: coloração, odor, consistência, quantidade;
• Queixas.
• 15) Anotar orientações dadas, as condutas adotadas e
os resultados das mesmas. Por exemplo:
• 11/12/17 – 10h: Refere dor de intensidade 4, comunico
ao enfermeiro Paulo, que avalia e orienta administrar
Dipirona 500 mg/ml, 40 gotas, por via oral, conforme
prescrição médica (se necessário).

• 11/12/17 – 11h: Refere dor zero após administração da

Dipirona. Oriento comunicar em caso de qualquer
desconforto.
 Lembre-se:
• De uma forma didática, para que você tenha
sempre em mente o que é preciso registrar,
lembre-se de avaliar o paciente no sentido
cefalopodálico (da cabeça aos pés) e
da sequência de registro “Apresenta”,
“Mantem” e “Refere”:
• Apresenta: tudo aquilo que foi possível
observar no paciente (pele, cabeça, pescoço,
tronco, membros superiores, inferiores,
genitália). Por exemplo: Apresenta escoriação
em região orbital D, com crosta, de aspecto
limpo e seco, edema em 5º pododáctilo D.
• Mantem: todos os dispositivos que o paciente
mantem. Por exemplo: Mantem cateter
venoso central em subclávia E, ocluído com
película transparente realizado no dia 15/08,
com inserção sem sinais flogísticos.
• Refere: tudo que o paciente te relatou
durante a coleta de dados. Por exemplo:
Refere dor em região abdominal após as
refeições, baixa aceitação alimentar devido a
dor.
O que anotar no início
e no decorrer do
plantão?
 No decorrer do plantão
• Procedimentos realizados, observações feitas, sejam
eles os já padronizados, de rotina e/ou específicos;
• Todos os cuidados prestados: registro das prescrições
de enfermagem e médica cumpridas, além dos
cuidados de rotina, medidas de segurança adotadas,
encaminhamentos ou transferências de setor, entre
outros.
• Medicamentos administrados;
• Orientações fornecidas;
• Intercorrências com o paciente, resposta do paciente
frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro e a
conduta adotada em cada situação;
 Características gerais das anotações
de enfermagem:
• Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas e
cronológicas;
• Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e
identificação do profissional ao final de cada registro;
• Devem ser registradas logo após o cuidado prestado, a
orientação fornecida ou informação obtida;
• Não devem conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco
ou espaços;
• Não deve ser utilizado corretivo, esparadrapo ou qualquer
forma para apagar o registro realizado, por tratar-se de um
documento legal.
•
Características gerais das anotações
de enfermagem:
– Caso aconteça uma anotação errada, utilize o
termo “digo” entre vírgulas. Por exemplo: Mantem
cateter venoso periférico em mão direita, digo,
esquerda.
– Caso o erro percebido seja extenso, por exemplo,
realizado a anotação de um paciente no impresso
de outro paciente, é preciso “passar” um traço na
diagonal e utilizar o termo “SEM EFEITO”,
continuando o registro correto na linha
subsequente.
• Não deixar espaços em branco entre uma e outra
anotação e não passar traço entre o final da anotação e
a identificação do profissional;
• Devem ser referentes aos dados simples, que não
requeiram maior aprofundamento científico. Não é
correto, por exemplo, o técnico ou auxiliar de
enfermagem anotar dados referentes ao exame físico
do paciente, como abdome distendido, timpânico;
pupilas isocóricas, etc., visto que, para a obtenção
destes dados, é necessário ter realizado o exame físico
prévio, que constitui ação privativa do enfermeiro.
• O ato de “checar” utilizados sobre o horário, nas
prescrições de enfermagem e médica, significa
que a ação foi realizada, e o “bolar” ou “circular”
significa que a ação prescrita não foi realizada.
Acima do sinal “checar” é indispensável a
colocação das iniciais do nome completo do
profissional que realizou a ação. Lembrando que
o ato de checar não dispensa a necessidade de
anotar também. E após “bolar” um horário, é
imprescindível anotar a justificativa de não
realização do cuidado.
 O que não fazer?

• Não utilizar os verbos no gerúndio, como

fazendo, comendo, andando, falando.
• Não iniciar com a palavra “Paciente”, porque o
prontuário é dele, com certeza as informações
são dele.
• Não anotar em impressos não padronizados
para anotação.
• Fazer isso anula o documento, te deixa sem
respaldo!
Obrigado!