HISTÓRIA PREGRESSA PATOLÓGICA

São todas as informações do paciente sobre a sua saúde

física, mental e psíquica a partir do nascimento até ao
início da queixa atual que levou o paciente à consulta.

É importante recolher informações sobre a história médica

pregressa porque a doença atual pode estar relacionada
com problemas passados.

Revisão de problemas de saúde (médicos e cirúrgicos) e

seu tratamento, podem influenciar na forma como o
paciente lida com a doença, com os serviços de saúde e até
mesmo na sua adesão aos serviços de saúde
Informações sobre a história médica pregressa podem
revelar outros problemas de saúde que poderão ser
investigados durante a sessão de ‘revisão de sistemas’
e/ou durante o exame físico.

As informações da história médica pregressa devem ser

registadas na ordem cronológica a partir da infância até o
momento atual.
 Doenças ou
História
condições da
Vacinal
idade adulta

Doenças
Alergias comuns da
infância

As áreas a
serem
investigadas
Doenças ou condições da idade adulta

a. Clínica: incluindo internamentos e diagnóstico;

b. Cirúrgica: incluindo intervenções cirúrgicas;
c. Obstétrica/Ginecológica;
d. Psiquiátrica;
e. Medicações
f. Acidentes, traumas.
Alergias
As informações sobre as alergias devem incluir possíveis
alergias e as suas reações especificas.

 Medicamentos;
 Alimentos;
 Substâncias químicas, poluição;
 Insectos.
Pode-se dar o caso de o paciente não saber dizer qual é o
alérgico, ou seja, o fator que desencadear a alergia.

Nesse caso o clínico deve saber formular as perguntas

tentando investigar se tem os sintomas relacionados a
alergias específicas como:

prurido nos olhos ou no corpo, manchas ou borbulhas

com prurido na pele, diarreia após beber leite, reações
após a administração de algum medicamento, ou se
tomou medicamentos para o tratamento de alergias
como gotas para os olhos, antihistamínicos, etc.
É importante investigar e anotar a gravidade da alergia que
depende da gravidade dos sintomas que o paciente
apresentou:

Pode ser classificada como leve, moderada ou grave.

Registo de alergias: qualquer alergia deve ser anotada bem

evidente na sessão da história médica pregressa e na capa
do processo clínico do paciente, possivelmente em letras
grandes e vermelhas para evitar, sobretudo em caso de
alergia medicamentos e alimentos, que o mesmo
medicamento ou alimento.
História vacinal

Inclui todas as vacinas que o paciente tomou desde o

nascimento até o momento actual.
O clínico deve perguntar ao paciente se recebeu todas as
vacinas da infância e eventualmente outras na idade adulta.

Ex: em caso de feridas ou de mulheres grávidas deve-se

repetir a vacina contra o tétano.

Pode acontecer que o doente não se lembre, e nesse caso é

preciso escrever que o paciente não se lembra.
Pode também controlar o cartão do peso se for disponível.
Em relação às vacinas da infância: anotar “vacinações de
rotina feitas.”
 As vacinas fora do calendário vacinal da infância: anotar
o tipo de vacina, a data e a razão da administração da
vacina.
 Exemplo: vacina do tétano no dia xx/xx/xx por ferida
profunda no braço.

 Caso falte uma vacina específica, ou o ciclo vacinal não

seja completo: anotar “ciclo vacinal contra o tétano
incompleto, ultima vacinação em data xx/xx/xx.”
 No caso de história vacinal não bem clara: anotar
“história vacinal não clara.”
Doenças da infância
São as doenças que o paciente sofreu durante a infância.
O clínico deve perguntar se o paciente se lembra de ter
sofrido alguma doença quando era criança e, caso o
paciente não saiba responder, deve-se usar termos
populares como ‘’doença da lua’’ ou papeira’’, e/ou
perguntar sobre os sintomas característicos das doenças.
São consideradas doenças da infância comuns
 Sarampo;
 Varicela;
 Coqueluxe (pertussis);
 Caxumba (Parotidite);
 Febre reumática;
 Poliomielite;
 Tuberculose.
Se o doente lembrar, escrever a idade na qual tal
doença apareceu em ordem cronológica e a evolução,
se foi curada ou se teve algum efeito permanente.
Algumas doenças da infância aparecem somente uma
vez, outras podem ter consequências na idade adulta,
como por exemplo a febre reumática.

Outras condições patológicas a serem investigadas

são
 Desnutrição;
Enfermidades crónicas da infância;
Internamentos por patologias clínicas ou cirúrgicas;
 Eventuais transfusões de sangue.
Doenças médicas

O paciente pode não saber o nome da patologia, o clínico

deve portanto investigar além de perguntar o nome da
doença, perguntando se toma medicamentos específicos (e
se terminou o tratamento) ou se tem sintomas que são
relacionados à doença.

Exemplos de doenças clínicas

 Hipertensão; Hepatite.
Doenças de transmissão sexual (incluindo o HIV);

Diabetes;
Cardiopatias; Tuberculose;
Malária (cerebral);
Câncer.

É importante escrever a idade na qual tal doença apareceu

na ordem cronológica, e aonde foi feito o diagnóstico.

Sempre perguntar se tem alguma documentação sobre as

doenças anteriores (raio-X, resultados de laboratório,
cartão TB, receitas de medicamentos).
Doenças e intervenções cirúrgicas

São as doenças que necessitam de intervenções

cirúrgicas:
Apendicite e apendicetomia;

Hérnia inguinal e intervenção para redução da hérnia.

Muitas vezes o paciente não se lembra do nome da
intervenção mas se lembra da razão do internamento.
Se o paciente não sabe relatar o nome da operação,
pergunte em palavras simples: “tem alguma cicatriz no
seu corpo?” ou “ lembra-se de ter entrado na sala
operatória?”.
.
É necessário anotar em ordem cronológica:
Data da intervenção; Diagnóstico de intervenção e alta

Internamentos
Os internamentos podem acontecer por causas médicas ou
cirúrgicas;
O clínico deve investigar por qual razão o doente foi
hospitalizado;
Data e duração do internamento;
Diagnóstico de alta;
Evolução da patologia para qual foi internado (‘Teve
alta com melhoria?’ Ou ‘Ficou melhor após a alta?’)
Sempre lembrar de perguntar sobre eventuais
transfusões e o motivo’

Muitas vezes o paciente não se lembra do diagnóstico

de alta mas se lembra do motivo do internamento;
Sempre perguntar se tem alguma documentação sobre
os internamentos, como por exemplo uma guia de
referência o uma guia de alta.
Medicações

A informação sobre as medicações inclui todos os

medicamentos que o paciente está a tomar nesse momento,
incluindo os medicamentos tradicionais.

É necessário anotar:
 Nome do medicamento;
 Dosagem;
 Duração do tratamento;
 Quem receitou os medicamentos, incluindo o nome do
médico tradicional se for o caso;
 Razão da toma de medicamentos;
 Resposta terapêutica;
 Reacções indesejáveis.

Essas informações são importantes para conhecer mais

detalhes sobre uma condição patológica crónica
Sempre perguntar se tem as receitas ou os medicamentos no
bolso para conferir o que o paciente relato.
Acidentes e traumas

 Pergunte ao paciente se teve acidentes, traumas ou

fraturas desde o nascimento ao momento atual.
Um trauma pode estar relacionado a algumas patologias
degenerativas ou à dor crónica.

É necessário anotar em ordem cronológica:

 Data do acidente ou trauma;
 Tipo de acidente ou trauma;
Tratamento e êxito (incluindo consequências).
Doenças gineco-obstétricas

São as situações fisiológicas e patológicas a serem

investigadas em mulheres.

 Idade da menarca e características do ciclo menstrual

 Número de gestações (G)
 Número de abortos (A)
 Número de partos (P) Nados mortos, idade gestacional
e prováveis causas;
 Puerpérios: evolução, problemas;
 Lactação: evolução, problemas, intervalo
intergestacional;
 Uso de métodos de contracepção (planeamento
familiar).
Doenças ginecológicas e de transmissão sexual
pregressas e atuais: HIV, Sífilis, HSV, síndromes de ITS,
corrimentos (características qualitativas e quantitativas),
ulcerações, doença inflamatória pélvica, formações
polipoides, e massas.
Doenças psiquiátricas
 São as patologias que afetam a esfera psiquiátrica,
como por exemplo, a depressão.

 Indagar sobre a presença dessas doenças, a data do

diagnóstico, eventuais causas desencadeantes, e
eventuais internamentos e medicações.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Incluem todas as informações sobre as doenças
congénitas, hereditárias, de carácter familiar e infecciosas,
que se apresentaram ou estão a decorrer nos familiares.

Doença hereditária: que se transmite dos pais para os

filhos através dos genes.
Doença congénita: adquirida durante a gestação em
útero.
Doença de carácter familiar: muito frequente na família.
As informações a serem obtidas devem abranger
Os familiares de primeiro grau como pais, filhos, irmãos,
tios, avos.

Os conviventes: marido ou mulher (se for casado) e

outras pessoas que vivem na mesma habitação.

Pergunte: “Tem alguma outra pessoa na família com

problemas de saúde grave?
É também importante anotar as informações negativas,
ou seja, se na família não há nenhuma doença ou o
paciente não reporta nada é preciso escrever por
exemplo “Paciente relata não apresentar familiares com
doenças hereditárias ou infecto-contagiosas
COMPONENTES DA HISTÓRIA FAMILIAR
 Doenças infecciosas transmissíveis,
como por exemplo, TB e HIV. São importantes por causa da
possível transmissibilidade.

 Alergias: há doenças alérgicas que são recorrentes na

mesma família, como por exemplo:
 Intolerância à lactose;
 Alergia aos ácaros da poeira;
 Alergias alimentares.
 Rinite e espirros frequentes;
 Dermatite;
 Diabetes Mellitus;
 Hipertensão arterial;
 Câncer;
 Gota
 Doença arterial coronária: enfarto agudo do miocárdio;
 Tosse asmática;
 Olhos frequentemente lacrimejantes ou com prurido;
 Vómito ou diarreia após ingestão de leite de vaca.

Doenças hereditárias, malformações e de carácter

familiar.
Exemplos de doenças hereditárias:
 Albinismo
 Exemplo de malformação: causada por medicamentos
ingeridos pela mãe
 Exemplos de doenças com carácter familiar.
Falecimentos de familiares mais próximos.

É necessário perguntar e anotar a razão do óbito e a data

(ano).

Analisar se o óbito foi por uma causa que pode ser

relacionada à queixa atual do paciente como por exemplo
uma doença infecciosa transmissível, ou hereditária, ou
se a causa não é relacionada à queixa do paciente como
em caso do óbito por acidente.
Obrigado!