AULA 7

HISTÓRIA CLINICA
TMG 31
I Semestre
Boa Esperança

Doc. Salvador Eusébio

HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA
 compreende todas as informações do paciente sobre a
sua saúde física, mental e psíquica a partir do nascimento
até ao início da queixa actual.

 É importante recolher informações sobre a história

médica pregressa porque a doença actual pode estar
relacionada com problemas passados.
As áreas a serem investigadas sobre a história médica
pregressa incluem:
 Alergias;
 História Vacinal;
 Doenças comuns da infância;
 Doenças ou condições da idade adulta: elas podem
ser
 Clínica, Cirúrgica, Obstétrica/Ginecológica,
Psiquiátrica, Medicações , acidentes, traumas.
 Alergias.
• Medicamentos;
• Alimentos;
• Pólen;
• Substâncias químicas, poluição;
• Insectos.
 As alergias Podem ser classificadas como leve,
moderada ou grave.
História Vacinal
 incluem todas as vacinas que o paciente tomou desde o
nascimento até o momento actual.
• Em relação às vacinas da infância: anotar
“vacinações de rotina feitas.”
• No caso de história vacinal não bem clara: anotar
“história vacinal não clara.”
Doenças da infância
 O clínico deve perguntar se o paciente se lembra de ter sofrido alguma
doença quando era criança.
São consideradas doenças da infância comuns:
•Sarampo;
•Varicela;
•Coqueluxe (pertussis);
•Febre reumática;
•Poliomielite;
•Tuberculose
Outras condições patológicas a serem investigadas são:
•Desnutrição;
•Enfermidades crónicas da infância;
•Internamentos por patologias clínicas ou cirúrgicas;
•Eventuais transfusões de sangue.
Doenças da idade adulta
essa parte inclui as patologias que aparecem em idade adulta:
•Acidentes e traumas;
•Obstétricas/Ginecológicas;
•Psiquiátricas;
•Alergias.
•Hipertensão;
•Hepatite;
•Doenças de transmissão sexual (incluindo o HIV);
•Diabetes;
•Cardiopatias;
•Tuberculose;
•Malária (cerebral);
•Câncer.
Internamentos
 os internamentos podem acontecer por causas médicas
ou cirúrgicas. O clínico deve investigar por qual razão o
doente foi hospitalizado. É necessário anotar em ordem
cronológica:
•Data e duração do internamento;
•Diagnóstico de alta;
 Sempre lembrar de perguntar sobre eventuais transfusões
e o motivo.
Medicações
A informação sobre as medicações inclue todos os medicamentos que
o paciente está a tomar nesse momento, incluindo os medicamentos
tradicionais. É necessário anotar:
•Nome do medicamento;
•Dosagem;
•Duração do tratamento;
•Quem receitou os medicamentos, incluindo o nome do médico
tradicional se for o caso;
•Razão da toma de medicamentos;
•Resposta terapêutica;
•Reacções indesejáveis.
Acidentes e traumas
 Pergunte ao paciente se teve acidentes, traumas ou
fraturas desde o nascimento ao momento actual.
•Data do acidente ou trauma;
•Tipo de acidente ou trauma;
•Tratamento e êxito (incluindo consequências).
Doenças obstétricas e/ou ginecológicas
São as situações fisiológicas e patológicas a serem
investigadas em mulheres:
•Idade da menarca e características do ciclo menstrual
•Número de gestações (G)
•Número de abortos (A)
•Número de partos (P) Nados mortos, idade gestacional
e prováveis causas;
•Puerpérios: evolução, problemas; entre outros.
HISTORIA FAMILIAR
 Os antecedentes familiares ou a história familiar,
incluem todas as informações sobre as doenças
congénitas, hereditárias, de carácter familiar e
infecciosas, que se apresentaram ou estão a decorrer nos
familiares.
COMPONENTES DA HISTÓRIA
FAMILIAR
 Estado de saúde actual dos familiares mais próximos.
 Doenças infecciosas transmissíveis, como por exemplo, TB e HIV.
 Alergias
 Doenças hereditárias, malformações e de carácter familiar.
Exemplos de doenças hereditárias:
 Albinismo
Exemplos de doenças com carácter familiar
 Diabetes Mellitus;
 Hipertensão arterial;
 Câncer;
 Gota, entre outros.
Falecimentos de familiares mais próximos.
PONTOS-CHAVE

A história médica pregressa compreende todas as informações do paciente sobre a

sua saúde física, mental e psíquica a partir do nascimento até o momento actual.
 As informações sobre a história médica pregressa podem apoiar o clínico a
relacionar a doença actual com problemas de saúde anteriores.
 As áreas a serem investigadas na história médica pregressa incluem:

•Alergias;
•História Vacinal;
•Doenças comuns da infância;
•Doenças da idade adulta: médicas, cirúrgicas, psiquiátricas incluindo
internamentos
•Medicações;
•Acidentes, traumas.
A história familiar inclui todas as informações sobre as doenças hereditárias, de
carácter familiar, congénitas e infecciosas transmissíveis que se apresentaram ou
estão a decorrer nos familiares, incluindo nas pessoas que vivem na mesma
habitação. Deve também incluir as causas e datas de óbitos dos mesmos.
 Fim
 Duvidas??