CONSULTA PUERPERAL:

Identificação:
Nome:
Idade:
Naturalidade:
Procedência:
UBS de referência:
Gestação atual:
Número de consultas pré-natal:
DUM: DPP:
Data do nascimento:
Idade gestacional ao nascimento:
Via de parto:
Motivo da via de parto (em caso de parto cesárea):
Intercorrências durante a gestação (especificar):
Intercorrências durante o parto (especificar):
Intercorrências ou complicações com RN (especificar):
Medicamentos usados na gestação:
Hábitos atuais (tabagismo, álcool e drogas ilícitas):
Ocupação habitual:
Antecedentes obstétricos:
Paridade:
Nº de gestações:
Nº de partos (descrever se normal ou cesárea):
Motivo da via de parto (em caso de parto cesárea):
Nº de abortamentos (descrever se espontâneos, provocados, complicados por infecções e necessidade de curetagem
pós-abortamento):
Nº de filhos vivos:
Idade da 1ª gestação:
Intervalo entre as gestações:
Intercorrências ou complicações nas gestações (especificar):
Intercorrências ou complicações com RN (especificar):
Nº de RN: prematuros (< 37 sem) ou pós-termo (> 42 sem):
Motivo dos partos prematuros:
Nº de RN com peso ao nascimento < 2.500g ou > 4.000g:
Mortes neonatais precoces – até 7 dias de vida (nº e motivo do óbito):
Mortes neonatais tardias – entre 7 de 28 dias de vida (nº e motivo do óbito):
Natimortos (morte intra-útero) - descrever idade gestacional em que ocorreu:
Complicações em puerpérios anteriores (descrever):
História de aleitamentos anteriores (duração e motivo do desmame):
Antecedentes ginecológicos:
Ciclos menstruais (duração, intervalo e regularidade):
Métodos anticoncepcionais – qual método utilizava:
Tratamento para infertilidade e esterilidade:
Cirurgias ginecológicas prévias (idade e motivo):
Antecedentes pessoais:
( ) HAS; ( ) Cardiopatias, inclusive doença de Chagas; ( ) DM;
( ) Doenças renais crônicas; ( ) Anemias e deficiências de nutrientes específicos;
( ) Desvios nutricionais (baixo peso, desnutrição, sobrepeso, obesidade); ( ) Epilepsia; ( ) Doenças da tireóide e outras
endocrinopatias; ( ) Viroses (rubéola, hepatite);
( ) Alergias; ( ) Hanseníase, tuberculose ou outras doenças infecciosas; ( ) Infecção pelo HIV (em uso de
retrovirais); ( ) Infecção do trato urinário; ( ) Doenças neurológicas e psiquiátricas; ( ) Transfusões de sangue.
( ) Outros: ________________________________________________________________________
Exame Físico:
Geral:
Peso:
Estatura:
IMC:
FC:
PA:
Inspeção da pele e das mucosas:
Exame dos membros inferiores:
Pesquisa de edema – face, tronco e membros:
Gineco-obstétrico:
Inspeção das mamas:
Palpação uterina:
Avaliação da ferida operatória/episiotomia:
Avaliação dos lóquios:
CALENDÁRIO DOS EXAMES COMPLEMENTARES DO PRÉ-NATAL
Exames complementares (especificar resultado e data dos exames)
Sorologias:
 HIV:

 VDRL:

 HbsAg:

 Anti-HCV:

 Toxoplasmose:
Hb/Ht:
Glicemia jejum:
TOTG:
EAS:
Urocultura:
Tipagem sanguínea:
Coombs indireito:
Cartão vacinal:
DTPa:
DT:
Hepatite B:
Influenza: