ROTEIRO PARA ANAMNESE

Acadêmico(a):
RA:
Data de realização: ___/___/___
Identificação
Nome:
Idade: Data de nascimento:___/___/___
Sexo/gênero: ( )Feminino ( )Masculino
Estado civil: ( )Casado ( )Solteiro ( )Divorciado ( )Viúvo ( )Outros
Residência:
Profissão:
Local de trabalho:
História ocupacional:

Queixa principal:

Antecedentes pessoais e familiares

Doenças regressas:

Alergias:
Cirurgias (diagnóstico, data, tipo de intervenção):

História obstétrica: Feminina: G__P__A__C__ - Masculina: Filhos:

Vacinas (*Crianças: BCG, difteria, tétano, coqueluche, hepatite B, poliomielite, meningite, por influenza B,
sarampo, rubéola, varicela, caxumba, rotavírus, febre amarela. *Adolescentes: difteria, tétano, hepatite B,
sarampo, caxumba, rubéola, febre amarela. *Adultos e idosos: difteria, tétano, sarampo, caxumba,
rubéola, febre amarela. *>60 anos: influenza, pneumonia por pneumococo): ( )Em dia ( )Faltosas
Medicamentos em uso (qual, posologia, motivo, quem prescreveu):

Hábitos e estilo de vida

Alimentação: ( )Quantitativa e qualitativamente adequada
( )Reduzida ingesta de fibras
( )Insuficiente consumo de proteínas
( )Alimentação à base de carboidratos
( )Alimentação com alto teor de gorduras
( )Reduzida ingesta de verduras e frutas
( )Baixa ingestão de líquidos
( )Reduzida ingesta de carboidratos
( )Alimentação puramente vegetariana
( )Alimentação láctea exclusiva
( )Ingesta excessiva de cafeína
*Observações:

Ritmo intestinal:
Sono:
Atividades físicas (tipo de exercício, frequência, duração, tempo que pratica):

( )Sedentarismo
( )Exercício de atividade física ocasional
( )Exercício de atividade física Moderada
( )Exercício de atividade física intensa e constante
Lazer:
Vida sexual:
( )HSM ( )HSH ( )HSMH ( )MSM ( )MSHM
Consumo de tabaco (tipo, quantidade, frequência, duração do vício e abstinência):

Consumo de bebidas alcoólicas (tipo, quantidade, frequência, duração do vício e abstinência):

Uso de anabolizantes/drogas ilícitas:

Sintomas da queixa principal

Início:
Localização:
Duração:
Intensidade (0 a 10):
Frequência:
Fatores de melhora/piora:
Relação com outras queixas:
Evolução:

Condições socioeconômicas e culturais

Condições de habitação:
Quantidade de cômodos:
Quantidade de moradores:
Higiene da casa:
Acúmulo de entulhos:
Animais domésticos:
Média de renda familiar mensal:
Relacionamento familiar:

Exames físicos/Sinais vitais

Frequência respiratória (ipm):
Frequência cardíaca (bpm):
Pressão arterial:
Temperatura:
Dor (0 a 10):
Dados antropométricos
Peso:
Estatura:
Circunferência abdominal:
Orientações MEV
- ( )Alimentação e hidratação
- ( )Atividade física
- ( )Vida sexual
- ( )Emocional
- Exames periódicos: ( )Em dia ( )Faltosos
*Observações: