Rua Domingos Carvalho Mendanha – 116

Conselheiro Lafaiete MG
(31)99247-4496

ANAMNESE NUTRICIONAL - IDOSO

1.) Identificação
Data da 1ª Consulta: / /

Nome:

Endereço:

Data de nascimento: / / Idade: Sexo: ( )Masculino ( )Feminino

Procedência:

Motivo da Consulta:

2.) Histórico Socioeconômico – Cultural

Profissão: Composição Familiar:

Renda total da residência:

Gasto estipulado para alimentação:

Quem compra os alimentos:

A compra é feita: ( ) diariamente ( ) semanalmente ( ) mensalmente

Quem prepara as refeições:

Com quem realiza as refeições:

Condições de moradia:

3.)Histórico familiar

Histórico de doenças crônicas na família:

Histórico de doenças transmissíveis dos que vivem sob mesmo teto:

4.) História clínica

Faz o uso de dentadura, próteses, dentre outros: ( ) Sim ( ) Não

Tem dificuldade na mastigação:

Já passou por algum tipo de cirurgia? Qual? Quando?

Hábito intestinal: ( ) Diário ( ) Até 3 dias ( ) Mais 3 dias ( ) Outro

Consistência das fezes: ( ) Normal ( ) Amolecidas ( ) Duras

Diurese (Quantidade/Coloração):

Possui alguma patologia? Qual? Desde quando?

Fatores psicológicos que interferem na alimentação: ( ) Insônia ( ) Estresse ( ) Cansaço

( ) Ansiedade

Faz uso de medicamentos:

Nome: Dose: Horário: Motivo:

Nome: Dose: Horário: Motivo:

Se faz uso de medicamentos, qual interferência com a alimentação:

Pratica atividade física:

Tipo de atividade física:

Frequência: Duração:

Mobilidade: ( ) Locomoção dentro e fora de casa ( ) Subir e descer escadas ( ) Levantar e

sentar

Força: ( ) Força funcional

5.) Avaliação bioquímica

Valor de Data Data Data Data Data

Referência / / / / / / / / / /
GLI
Hg
TG
CT
LDL
HDL
6.) Avaliação dietética – Ingestão Alimentar

Intolerância Alimentar:

Preferência Alimentar:

Fase que iniciou obesidade /perda peso:

Segue alguma dieta especial:

Consumo de água:

Faz uso de suplementos? Qual?

Quem indicou?

7.) Avaliação nutricional – Recordatório Habitual

Desjejum - hrs Alimentação Habitual:

• Colação hrs Alimentação Habitual:

• Almoço hrs Alimentação Habitual:

• Lanche hrs Alimentação Habitual:

• Jantar hrs Alimentação Habitual:

7.) Dados antopométricos

Peso habitual:

Perda ou ganho de peso recentemente:

Circunferencia abdominal:

Cincurferencia antebraço:

Panturrilha: