Anamnese Nutricional

DADOS PESSOAIS DATA:

Nome Completo: Sexo ( ) M ( )F
Data de Nascimento: Idade:
Celular: E-mail:
Peso: Altura:
Endereço:
CPF:

Objetivo:

Já seguiu alguma dieta: Se sim, teve orientação?

Frequência da atividade física e horários (especificar bem):

Horas de sono:

Quais suplementos alimentares já utilizou, e qual utiliza atualmente?

Sente mal-estar durante o exercício? ( ) câimbras ( ) formigamento ( ) fraqueza ( ) dor excessiva

( ) outros :
Doenças:

Medicamentos:

( ) Unhas fracas/quebradiças ( ) Cabelos quebradiços ( ) Palidez ( ) Edema

Queixas:

Cirurgias:

Alergia alimentar?

Alimentos que NÃO GOSTA:

Tem algum alimento que não fica sem (não precisa ser nutritivo):

Consumo de líquidos (quantidade aproximada por dia):

Tabagista? Etilista?
 Hábito Intestinal:

Café
( ) Não tomo
( ) Sim, responder a baixo:
Qual quantidade? _________________ (Ex: xicaras médias)
( ) Açúcar, se sim, quanto? _____________ (Ex: Uma colher de chá por xicará)
( ) Adoçante, se sim, qual? _____________________
( ) Com leite ( ) Sem leite

No final de semana, mantem a rotina habitual, ou faz muitos lanches fora de casa:
Apresenta algum transtorno alimentar? Ex: Compulsão, bulimia, anorexia.

Você come apenas quando sente fome? Ou segue horários? Para de comer quando está saciado?

Quando acontece algum problema, a comida te alivia? Se sim, qual a frequência que isso acontece?

Alguma outra informação que acredite ser importante?

Horário que sente mais fome:

Preferência de sabor:
RECORTÁRIO DE 24 h/ DIETA HABITUAL:

Coloque aqui seu dia alimentar habitual, por ex 7:30 da manhã duas fatias de pão integral com
uma colher de requeijão /12:00 2 colheres de sopa de arroz, 1 bife de frango pequeno etc.
Procure ser o mais específico possível, a correção de hábitos é feita em cima do que já é feito,
portanto informações como quantidade dos alimentos e horários são essenciais.
EXAMES BIOQUÍMICOS:

Anexe o exame de sangue mais recente, com dados como colesterol total, colesterol
HDL e LDL, triglicerídeos, hemoglobina glicada, hemograma, creatinina, etc...
CIRCUNFERÊNCIAS ATUAIS: