ANAMNESE:

Nome Completo:

CPF:

Data de Nascimento e Local:

Formação acadêmica:

Trabalho?

Endereço atual e Cidade:

Telefone para contato:

Email:

Instagram:

Qual teu objetivo?

Medidas (importante que meça sempre o mesmo lado e a fita sempre no

mesmo lugar)

Busto (Peito Homens):

Cintura ( Fita 4 dedos a cima do umbigo):

Abdomen (Fita por cima do umbigo):

Quadril:

Quadríceps:

Bíceps (contraído):

Ombro:

Panturrilha

Peso atual:
Altura:

Tem irmãos?

Como é composta a família?

Mora sozinho? (Se com alguém, relate)

Algum problema de saúde?

Se sim, qual?

Já fez terapia? Se sim, por quanto tempo? (Saberia me dizer a linha?)

Histórico de doenças:

Já fez alguma cirurgia?

Se sim, qual?

Tem alergia a alguma medicação ou a comida?

Já usou algum tipo de suplemento alimentar? Se sim, qual/quais?

O que esta administrando atualmente entre suplementos, fitoterápicos e

medicamentos?

Como está sua libido?

Como esta a qualidade e tempo do seu sono? Demora a dormir? Acorda
muitas vezes durante a noite?
Como são suas relações sociais? Considera-se paciente? Já foi mais
paciente do que é hoje?
Como esta seu humor? Sente-se muito cansado para levantar da cama pela
manhã?

Tem condição financeira para gastos com suplementos/medicamentos?

Sim, sendo um valor razoável
Tem costume de realizar exames de sangue? Favor anexar os últimos
realizados no email.

Possui plano de saúde? Se sim, qual?

Possui Diabetes? Se sim, há quanto tempo? Está controlado?

Possui algum transtorno metabólico, como tireóide ou hipogonadismo? Se

sim, qual e há

quanto tempo? Está controlado?

Possui alguma doença crônica? Como anemia, artrite, fibromialgia, etc?

Já fraturou ou teve alguma lesão importante a qual deixou alguma seqüela?

Sente dor intensa em alguma parte do corpo?

Possui alguma doença cardiovascular ou hipertensão arterial?

Já sentiu dor no peito durante alguma atividade física?

Já desmaiou alguma vez? Se sim, conte como foi e quantas vezes isso
aconteceu.

Histórico de doenças familiares:

Já fez uso de algum hormônio esteróide anabolizante? Se sim, quais e em
qual dosagem na soma destes?

Faz uso atualmente de algum hormônio? Esta disposto a utilizar?

Usa algum anticoncepcional?

Possui algum vício (cigarro, bebidas alcoólicas, drogas ilícitas, ETC...)?

É atleta competitivo de fisiculturismo ou outro esporte?

Quais são seus objetivos a curto (3 meses), médio (12 meses) e longo (5
anos) prazo?

ESTILO DE VIDA:

Sua atividade de trabalho é:

( ) intensa ( ) moderada ( ) nula

No seu tempo livre realiza alguma atividade física?

Se sim:

Qual?

Quantos dias da semana?

Qual o horário do teu treino ?

Duração?

Faz há quanto tempo?

E hobby? Tem algum? Pratica?

Quando tem dias livres o que faz?

E o que mais gosta de fazer?

Faz ou já fez algum tipo de dieta? Relate.

Poderia dizer que durante tua alimentação come de forma:

( ) rápida ( ) 10 a 15 min ( ) normal ( ) com calma

Onde costuma comer habitualmente? Indique tb o horário de cada um:

Os horários das tuas refeições costumam ser sempre regulares?

Costuma cozinhar em casa?

Quem faz as compras de comida para casa?

Prefere mais doce ou salgado?

Toma quantos litros de água por dia?

Toma algum suplemento vitamínico? Se sim, quais?

3 alimentos preferidos:

3 alimentos que menos goste:

Me fala um pouco como tu vê tua relação com a comida

Quando tu te olha no espelho, o que tu enxerga?

E como acredita que as pessoas te vêem?

Me fala das tuas qualidades.

Me fala dos teus defeitos.

Se tivesse que te apresentar pra mim sem um currículo profissional, como

te descreveria?

Por que quer meu acompanhamento?

Tem algo que não foi perguntado que ache relevante informar?

Dezembro , 27 de 2018

 Keila Karine Abreu

 (assinatura do paciente)

● Este protocolo deverá ser entregue com todas as respostas

preenchidas e acompanhado de fotos com traje de praia
(frente e costas com o corpo relaxado e lados – nestas com
os braços estendidos na frente do corpo), para que possam
ser arquivadas na pasta de cada cliente para
acompanhamento da evolução de ambas as partes.
● Somente quando tudo estiver entregue daremos início a
elaboração do protocolo.