»Anamnese«

- Nome completo:

- E-mail:

- Nos últimos 12 meses você perdeu, ganhou ou manteve o peso?

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1- Data de nascimento e idade

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2- Peso
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3- Altura
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4- Qual o seu percentual de Gordura? Se possuir esta informação, qual método foi utilizado,
dobra cutânea (adipometro) ou bioimpedância?
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5- Circunferência de cintura, abdômen e quadril. Realize com fita métrica com estômago e
bexiga vazia.
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6- Qual o seu objetivo?

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7- Costuma ingerir bebida alcoólica? Se sim, qual a frequência?

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8- Você é tabagista (fumante) ? Sem sim, quantos cigarros costuma fumar por dia ?
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9- Faz uso de Anticoncepcional ? Sem sim, qual ?

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10- Você possui alguma intolerância ou Alergia à alguma substância e/ou alimento? Se sim,
quais ?
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11- Realizou algum exame de sangue ou bioquímico nos últimos 6 meses? Se sim, favor
encaminhar pelo whatsapp os resultados.
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12- Portador de alguma DCNT ( Doença crônica não transmissível) como hiper ou
hipotireoidismo, hipertensão, hipercolesterolemia, diabetes I ou II ? Se sim, quais? 
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13- Portador de diabetes ? Se sim, qual tipo I ou II ?

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14- Possui pressão arterial alterada (baixa ou alta) ou algum comprometimento cardíaco ?
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15- Apresenta relatos de constipação intestinal (dificuldades de ir ao banheiro para fazer o

número 2) ou diarréia constante ?
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16- Qual o seu consumo médio de água ?

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17- Já teve casos de cálculo renal ou infecção do trato urinário? Se sim, são constantes ?
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18- Realizou alguma cirurgia de grande porte recentemente ? Se sim, qual?

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19- Faz uso de algum medicamento controlado ? Se sim, quais ?

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20- Já utilizou hormônios esteroides? Se sim, quais ?

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21- Histórico de patologia (doença) familiar. Caso tenha, favor informar quais.
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22- Hora que dorme e acorda.

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23- Tem Problemas com insônia?

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24- Esta iniciando atividade física ou ja é praticante ? Se for praticante, quanto tempo possui
de treino e qual o tipo de treino?  
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25- Horário de treinamento e quantas vezes treina na semana ?
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26- Quantas refeições diárias realiza em média por dia ?

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27- Esta fazendo uso de alguma suplementação ? Se sim, quais?

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28- Liste abaixo os alimentos que possui rejeição.

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30- Horário do dia que costuma sentir mais fome.

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31- Você possui maior preferência para alimentos doces ou salgados ?

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32- Você trabalha fora ou dentro de casa ? Caso trabalhe fora, informe seu horário de
trabalho ou escala.

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33- Faça um pequeno resumo sobre a sua rotina alimentar no último mês.
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