Ísis Amaro

NUTRIÇÃO E SAÚDE

DADOS PESSOAIS

Nome:

Data de Nascimento: Idade: Sexo: F M

Endereço:

Telefone: E-mail:

Motivo da Consulta:

Observações:

ACOMPANHAMENTO ANTROPOMÉTRICO

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Peso:

Altura:

IMC:

% Gordura:

% Massa Magra:

Busto (cm):

Belisco (cm):

Pulso (cm):

Busto (cm):

Cintura (cm):

Coxa (cm):

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 Ísis Amaro
NUTRIÇÃO E SAÚDE

HISTÓRICO DE SAÚDE

Doenças crônicas:

Alergias: Intolerância Alimentar:

Exames laboratórias recentes:

Observações:

Costuma permanecer muito tempo sentado(a)? S / N

Dorme de 6-8 horas por dia? S / N

Fez ou faz alguma dieta alimentar? S / N

Costuma cozinhar as próprias refeições? S / N

Funcionamento regular do intestino? S / N

Já pratica alguma atividade física? S / N

Faz uso de drogas lícitas? S / N

Possui uma alimentação balanceada? S / N

Ingere líquidos com frequência? S / N

É gestante? S / N

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.

Nome: Data:

Assinatura:

Parabéns por escolher uma alimentação vegana! Vamos nutrir nosso corpo com alimentos
naturais e contribuir para um mundo mais sustentável e justo.

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