Nome do paciente:

Motivo da Consulta:

Patologias?
Intolerância alimentar?

Como é seu hábito intestinal?

Pratica atividade física?

Qual?
Quantas vezes?
Quanto tempo?
Horário?

Já esteve em algum nutricionista anteriormente? () SIM () NÃO

Quais os horários das suas refeições?

() Café da manhã

() Lanche

() Almoço

() Lanche

() Jantar

() Ceia

Aversão alimentar:
Acorda:
Dorme:

Costuma “beliscar” entre as refeições? () SIM () NÃO

Troca refeições por lanches? () SIM () NÃO

- Quais refeições são essas, geralmente?

Horário em que sente mais fome?

Costuma beber líquidos durante as refeições? () SIM () NÃO

- Qual líquido? E a quantidade?

Costuma beber refrigerantes no dia-a-dia? () SIM () NÃO

Consumo de água durante o dia:

Costuma comer doces? () SIM () NÃO

Quem cozinha?

Fumante? () SIM () NÃO

Uso de álcool? () SIM () NÃO

Usa suplementos atualmente? () SIM () NÃO

 - Qual?

Medicamentos: