ANAMNESE

Nome:
Idade:
Altura:
1-Qual é a sua queixa principal de
Saúde? Se sim, qual?
Em que frequência?
2-Histórico Pessoal de Doenças pré -
existente:
Hipertensão ( ) 11 - Como se sente emocionalmente:
Diabetes ( )
Epilepsia ( )
Problemas Cardio/Respiratório ( )
Neurológico ( )
Gastro-intestinais ( )
Hormonal ( )

3-Possui Dores Crônicas?: (quais áreas

da dor?)

4-Faz uso controlado de medicações?

Sim ( )
Não ( )

5-Quais medicações toma diariamente?

6-Ingestão de água diária:

Bebe 1 Litro/ dia ( )
Bebe 2 Litros/dia ( )
Bebe mais de 2 Litros/dia ( )

7-Como é o Funcionamento do seu

intestino?
Regular ( )
Sofre Constipação ( )

8-Alimentação:
Hipercalórica ( )
Hipocalórica ( )
Normal/Balanceada ( )

9-Qualidade do Sono:
Precisa tomar medicação pra dormir?
4 horas de sono ( )
6 horas de sono ( )
8 horas de sono ( )

ANAMNESE
10-Pratica exercício físico:
Sim ( ) Não ( ) Nome:
Idade: Iremos analisar sempre o perfil de cada
Altura: um para passar um Protocolo Específico!!
Peso Atual: 🌱💧🍃🤝🏻🌿💚

1-Qual é a sua queixa principal de

Saúde?

2-Histórico Pessoal de Doenças pré -

existente:
Hipertensão ( )
Diabetes ( )
Epilepsia ( )
Problemas Cardio/Respiratório ( )
Neurológico ( )
Gastro-intestinais ( )
Hormonal ( )

3-Possui Dores Crônicas?: (quais áreas

da dor?)

4-Faz uso controlado de medicações?

Sim ( )
Não ( )

5-Quais medicações toma diariamente?

6-Ingestão de água diária:

Bebe 1 Litro/ dia ( )
Bebe 2 Litros/dia ( )
Bebe mais de 2 Litros/dia ( )

7-Como é o Funcionamento do seu

intestino?
Regular ( )
Sofre Constipação ( )

8-Alimentação:
Hipercalórica ( )
Hipocalórica ( )
Normal/Balanceada ( )

9-Qualidade do Sono:
Precisa tomar medicação pra dormir?
4 horas de sono ( )
6 horas de sono ( )
8 horas de sono ( )

Obs: pode responder o que for possível, o

que não souberes não tem problema.