PEDIÁTRICA
1.Identificação:
• Nome/ Data de Nascimento/
• Sexo/ etnia
• Naturalidade/ nome do pai e da mãe
• Profissão do pai e mãe/ religião
• Endereço/telefone
2.Queixa e duração (oq te trouxe aqui hj)
3. História Pregressa da moléstia atual:
(Linguagem técnica/ cronológica/ ILICIPDF: Início
(quando começou?), Localização (onde dói?),
Intensidade (escalas), Características (dor em
pontada? Queimação? Cólica?), Irradiação,
Periodicidade, Duração (quanto tempo dura?),
Fatores de melhora, piora ou acompanhantes
(relação com outras queixas? Atenção: anotar
inclusive quando não houver nenhum fator de
melhora ou de piora)
4.Interrogatório sobre os diversos aparelhos:
• Geral: (bom estado geral, ativo, corado,
hidratado, eupneico, acianótico, anictérico, com
bom contato com examinador, afebril, calafrios,
cãibras, alteração de peso)
• Cabeça e pescoço
• Respiratório
• Cardiovascular
• Gastrointestinal/ Geniturinário
• Locomotor/ Neurologico
• Pele e anexos
5.Antecedentes Pré-Natais, Neonatais, Natais:
• GPA (quantas gestações, partos e abortos)
• Como foi a gravidez/ como foi o parto/quantas
consultas pré natais, se ficou na uni neo
6. Antecedentes Pessoais:
Aleitamento materno exclusivo/ Desmame/
introdução de fórmula/ higiene das mamadeiras/
quantas vezes ao dia/
7.Antecedentes Patológicos:
Patologia crónica/internações/ medicações em uso
/alergias/ cirurgias
8.Recordatório alimentar de 24 horas:
Café/ lanche/almoço/janta/quantidade água
9. Desenvolvimento Neuropsicomotor:
Primeiros anos de vida
10. Rotina de vida
11. Histórico vacinal
12. Antecedentes Familiares
ADULTO
1.Identificação:
• Data e horário/ Nome completo/Idade/ sexo/
identidade de gênero/ cor/ etnia
• Estado civil/ profissão/ naturalidade
• Local de residência/ nome da mãe/ religião
2. Queixa e duração: (oq te trouxe aqui hj, sempre
é acompanhada por motivo e tempo, palavra do
paciente)
3. História Pregressa da moléstia atual:
(Linguagem técnica/ cronológica/ ILICIPDF: Início
(quando começou?), Localização (onde dói?),
Intensidade (escalas), Características (dor em
pontada? Queimação? Cólica?), Irradiação,
Periodicidade, Duração (quanto tempo dura?),
Fatores de melhora, piora ou acompanhantes
(relação com outras queixas? Atenção: anotar
inclusive quando não houver nenhum fator de
melhora ou de piora).
(somente pode ser escrita com as palavras do
paciente o que estiver entre aspas ou após
identificar pela sigla SIP – Segundo Informações
do Paciente).
4.Interrogatório sobre os diversos aparelhos:
• Sintomas gerais são: febre (acompanhada ou
não de outros sintomas), astenia (fraqueza),
alteração de peso, sudorese (generalizada ou
não), calafrio, cãibras
• NUNCA ESQUECER: edema, vertigem, fadiga,
febre, mesmo que negativo, e se positivo deve
ter pelo menos uma característica.
• Cabeça e pescoço
• Respiratório
• Cardiovascular
• Gastrointestinal/ Geniturinário
• Locomotor/ Neurologico
• Pele e anexos (linfonodos)
5.Antecedentes pessoais
• Doenças/cirurgias /antecedentes ginecológicos/
obstétrico/alergias/vacinas/ medicamentos
6. Hábitos alimentares
7.Hábitos de vida
Atividade físicas/ tabagismo/ álcool/ uso de drogas
e preservativos
8.Illness: (sentimento, expectativa, ideia e função)
9. Antecedentes familiares
histórico de saúde, mãe, avós, irmãos, histórico de
câncer
10. Condições sociais e de habitação
11. Condições de trabalho e ocupação
12. Exame fisico
PA/Peso/ Estrutura/ IMC/ Circ. abdominal e cervical