QUESTIONARIO – ANAMNESE DR JORGE CHADE REZECK

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

Nome:

Email:

Telefone:

Sexo: ( ) M ( )F Data de Nascimento:

Peso: Altura:

Convênio:

1) QUAL O OBJETIVO DA CONSULTA?

2) HÁBITOS DE VIDA:

( ) TABAGISMO

( ) ETILISMO

( ) ATIVIDADE FÍSICA REGULAR

( ) ANTICONCEPCIONAL

( ) MEDICAMENTOS. QUAIS?

3) ANTECEDENTES FAMILIARES:

( ) DOENÇA CARDIOVASCULAR
( ) DIABETES MELLITUS

( ) HIPERTENSÃO

( ) OSTEOPOROSE

( ) OBESIDADE

( ) DOENÇA AUTO-IMUNE

( ) CÂNCER SEM SIM, QUAIS?

4) QUALIDADE DE SONO

Que horas vai dormir?

Que horas acorda?

Tem alguma dificuldade para dormir?

Acorda durante a noite?

5) HÁBITO INTESTINAL

Vai quantas vezes no banheiro por dia? Fica alguns dias sem evacuar?

Sente dores abdominais ou flatulência frequentes?

Tem intolerância a algum tipo de alimento? Lactose? Gluten?

6) EMOCIONAL

É muito estressado (a)?

Muito ansioso (a)?

Grau de raiva ou de ansiedade 1 a 10?

Compulsão por alguma bebida ou comida?

7) ENERGIA

Tem muita fadiga/moleza? qual horário?

Muita hiperatividade?

8) PELE

Queda de cabelo? Unhas fracas?

Pele seca?

Acne?

9) CABEÇA

Tem dores de cabeça frequente?

Sensação de desmaio?

Tontura?

10) MENTE:

Pouca memória?

Concentração baixa?

Dificuldade em tomar decisões?

11) CORAÇÃO

Dores no peito frequente?

Sensação de batimento cardíaco acelerado?

Falta de ar?

12) MUSCULATURA

Dores articulares?
Artrite/artrose?

Limitação de movimento?

Sente fraqueza muscular?

13) PULMÕES

Asma ou bronquite?

Dificuldade em respirar?

Fôlego curto?

14) HÁBITO URINÁRIO

Frequência urinária e coloração?

Já teve infecção ou tem?

Vontade frequente de urinar?

15) IMUNIDADE

Fica doente frequentemente?

16) INGESTA HÍDRICA

Bebe quantos litros de água por dia?

17) PESO

Qual a sua meta de peso?

18) SEXUALIDADE

Tem sintomas de queda de libido?

Disfunção sexual?
Data da última menstruação: