Dra Jalhdelene Madeiros

Nutrição Ortomolecular & Estética

Bioquímica
Citologista Clínica
Esteta
Nutricionista
Ortomolecular

NOME COMPLETO:

DATA DE NASCIMENTO: IDADE:

PROFISSÃO:

OBJETIVO:

PATOLOGIAS:

ALERGIAS:

INTOLERÂNCIA OU SENSIBILIDADE ALIMENTAR:

DOENÇAS NA FAMÍLIA (PAI, MÃE, AVÓS, IRMÃOS):

DIABETES ( ) FAMILIAR:

OBESIDADE ( ) FAMILIAR:

CÂNCER ( ) FAMILIAR:

OUTRAS:

MEDICAMENTOS OU SUPLEMENTOS EM USO:

INTESTINO REGULAR: S ( ) N( )

( )MENOS DE 3 EVACUAÇÕES POR SEMANA

( )ESFORÇO AO EVACUAR

( )FEZES ENDURECIDAS OU FRAGMENTADAS

( ) SENSAÇÃO DE EVACUAÇÃO INCOMPLETA

( ) SENSAÇÃO DE OBSTRUÇÃO OU INTERRUPÇÃO DA EVACUAÇÃO

( ) MANOBRAS MANUAIS PARA FACILITAR A EVACUAÇÃO

( )ESCAPE FECAL SEM USO DE LAXANTES

( )DIARRÉIA: MAIS DE 3X/DIA DE FEZES SEMI PASTOSAS OU LÍQUIDAS

PADRÃO CORPORAL NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA (ATÉ 12 ANOS):

MAGRO( ) SOBREPESADO( ) OBESO( )

GANHO DE PESO NA GESTAÇÃO, CASO SE APLIQUE:

OUTRAS GESTAÇÕES:

DIFICULDADE EM MANTER-SE EM FORMA: S ( ) N( )

O QUE DESENCADEOU ESSA DIFICULDADE:

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO PARA EMAGRECER OU ENGORDAR: S ( ) N( )

MANTEVE O RESULTADO DO TRATAMENTO POR QUANTO TEMPO:

GRAVIDEZ: S ( ) N( ) SUSPEITA DE GRAVIDEZ: S ( ) N( )

DATA DA ÚLTIMA MENSTRUAÇÃO:

ANTICONCEPCIONAL (TIPO):

TEMPO DE USO:

ATIVIDADE FÍSICA

TIPO:

DIAS DA SEMANA:

HORÁRIO: DE ATÉ

COME ANTES (QUANTO TEMPO ANTES E O QUÊ):

COME APÓS (QUANTO TEMPO APÓS E O QUÊ):

FUMA: ( )S ( )N JÁ FUMOU: ( )S ( )N

FREQUÊNCIA E TEMPO DE FUMO:

INGERE BEBIDA ALCOÓLICA: ( )S ( )N JÁ BEBEU: ( )S ( )N

FREQUÊNCIA, TIPO DE BEBIDA:

ONDE REALIZA AS REFEIÇÕES:

COMIDA FEITA EM CASA OU NA RUA:

TEMPO DE REFEIÇÃO: MAIOR QUE 25MINUTOS( ) MENOR QUE 25MINUTOS( )

APETITE: NORMAL( ) PEQUENO( ) GRANDE( )

HORÁRIO QUE TEM MAIS FOME:

NÚMERO DE REFEIÇÕES POR DIA:

MASTIGAÇÃO: NORMAL( ) RÁPIDA( ) LENTA( )

POSSUI DENTIÇÃO COMPLETA: ( )S ( )N

COMPULSÃO POR ALGUM TIPO DE COMIDA: ( )S ( )N

QUAL:

HORÁRIO DA COMPULSÃO:

AVERSÃO ALIMENTAR:

ORIENTAÇÃO NUTRICIONAL ANTERIOR: ( )S ( )N

COM QUE TIPO DE PROFISSIONAL:

FEZ DIETA: ( )S ( )N

INGESTÃO DE ÁGUA POR DIA:

DORME GERALMENTE EM QUAL HORÁRIO:

ACORDA GERALMENTE EM QUAL HORÁRIO:

SONO ININTERRUPTO: ( )S ( )N

COMO É SEU SONO:

MARQUE COM UM X APENAS O QUE FOR SENTIDO OU OBSERVADO

NATURALMENTE, SEM QUALQUER ESTÍMULO E FREQUENTEMENTE:

DIFICULDADE DE RESPIRAR

TOSSE SECA

TOSSE COM SECREÇÃO

SUOR NOTURNO

AUDIÇÃO REDUZIDA

VISÃO REDUZIDA

FOTOFOBIA

LACRIMEJAMENTO

OLHOS COM SECURA( ) COCEIRA( ) QUEIMAÇÃO( ) OUTRO

SINAL/SINTOMA:________________________________________________

CONJUNTIVITE

IMUNIDADE BAIXA

DOR DE CABEÇA

DOR NO CORPO
DOR NAS ARTICULAÇÕES

FADIGA

FRAQUEZA

PERDA DA LIBIDO

RIGIDEZ (PÉS E PERNAS)

QUEIMAÇÃO NOS PÉS

CÃIMBRA

FORMIGAMENTO

CALAFRIO

CANSAÇO NAS PERNAS

LETARGIA

DIFICULDADE DE SE CONCENTRAR

INSÔNIA

PROBLEMAS DE MEMÓRIA

DEPRESSÃO

ANSIEDADE

IRRITABILIDADE

AGITAÇÃO/NERVOSISMO

HIPOCONDRIA

DÉFICIT COGNITIVO INFANTIL

DÉFICIT FÍSICO INFANTIL

RETARDO NO CRESCIMENTO

ATROFIA MUSCULAR

DESORIENTAÇÃO ( ) DELÍRIO( ) ALUCINAÇÃO( )

REDUÇÃO DE REFLEXOS

TREMORES

TAQUICARDIA
ARRITMIA

EDEMA DAS MUCOSAS

PERDA DE DENTES

DOR ÓSSEA

QUEILITE (LESÃO CANTO DA BOCA)

ESTOMATITE (AFTA)

HÁLITO ALIÁCEO

SALIVAÇÃO EXCESSIVA

POUCA SALIVAÇÃO

LÍNGUA COM DOR( ) INFLAMAÇÃO( ) INFECÇÃO( ) RESSECAMENTO( )

DESCAMAÇÃO( ) OUTRO SINAL/SINTOMA____________________________

PERDA DE SENSIBILIDADE NOS LÁBIOS/LÍNGUA

GOSTO METÁLICO

FALTA DE APETITE

PERDA DE PESO

PALADAR ALTERADO

NÁUSEA

VÔMITO

DIARRÉIA

INDIGESTÃO

DIGESTÃO LENTA DE PROTEÍNAS

DIGESTÃO NORMAL OU RÁPIDA DE PROTEÍNAS

AZIA

ERUCTAÇÃO (ARROTO)

DISTENSÃO ABDOMINAL/FLATULÊNCIA

CONSTIPAÇÃO

REDUÇÃO NA MICÇÃO

AUMENTO NA MICÇÃO
DOR ABDOMINAL

DOR OU DESCONFORTO APÓS COMER

DOR OU DESCONFORTO EM JEJUM – ALIVIADA COM COMIDA

BAIXA CICATRIZAÇÃO

MANCHAS OU NÓDULOS AMARELOS

SANGRAMENTO DE MUCOSAS E GLOBO OCULAR

HEMATOMAS( ) PETÉQUIAS( ) EQUIMOSE( )

PRURIDO (COCEIRA) NA PELE

PELE SECA

DESCAMAÇÃO

HIPERQUERATOSE

DERMATITE

DERMATITE ESFOLIATIVA

DERMATITE POR EXPOSIÇÃO AO SOL/SENSIBILIDADE À LUZ

DERMATITE SEBORRÉICA

DERMATITE BOLHOSA PUSTULAR

PIGMENTAÇÃO DA PELE – RUBOR

COLORAÇÃO AMARELADA NA PELE

PINTAS AMARELADAS

PALIDEZ

DESCOLORAÇÃO NA PELE

DESCORAMENTO PALMAR E PLANTAR (MÃOS E PÉS)

QUEIMAÇÃO NA PELE

DORMÊNCIA (PARESTESIA NOS PÉS)

EDEMA (INCHAÇO)

SUDORESE EXCESSIVA

ODOR DE PEIXE
RASH CUTÂNEO

LESÕES CUTÂNEAS

DERMATITE NO COURO CABELUDO

SINAL DE BANDEIRA NA CABEÇA

CABELO ARRANCÁVEL COM FACILIDADE E SEM DOR

PERDA DE CABELO

CABELO SECO E QUEBRADIÇO

DESPIGMENTAÇÃO CAPILAR

UNHAS FRÁGEIS E QUEBRADIÇAS

RUGOSIDADES NAS UNHAS: VERTICAIS( ) HORIZONTAIS( )

UNHA COILONÍQUIA (CURVA COMO UMA COLHER)

PERDA DAS UNHAS

MANCHAS NAS UNHAS:

BRANCAS( ) LINHAS AMARELO-ESBRANQUIÇADAS( ) VERMELHAS( )

OUTROS:

REGISTRE NA TABELA ABAIXO COMO VOCÊ SE ALIMENTA FREQUENTEMENTE,

RELATE POR REFEIÇÃO OS TIPOS MAIS COMUNS DE ALIMENTOS, COM A
QUANTIDADE, O TIPO DE PREPARO OU TIPO DE ALIMENTO (INTEGRAL,
DESNATADO, COM OU SEM AÇUCAR, ETC) E TODAS AS INFORMAÇÕES
PERTINENTES. SE TIVER VARIAÇÃO NO CARDÁPIO, RELATE UTILIZANDO “OU”.

EXEMPLO: DESJEJUM - 1 XÍCARA DE CAFÉ COMUM COM 1 COLHER DE CHÁ DE

AÇÚCAR MASCAVO, 1 PÃO FRANCÊS INTEGRAL, 1 FATIA DE QUEIJO COALHO
PEQUENA E 1 BANANA MÉDIA OU 1 XÍCARA DE CAFÉ COMUM COM 1 COLHER DE
CHÁ DE AÇÚCAR MASCAVO, 1 BATATA DOCE COZIDA PEQUENA, 1 OVO DE
GALINHA COMUM FRITO COM MANTEIGA E 1 MAÇÃ MÉDIA.

DESCRIÇÃO DOS CARDÁPIOS MAIS FREQUENTES – PELO MENOS

 2 DE CADA – TIPO E QUANTIDADE DOS ALIMENTOS
DESJEJUM
HORÁRIO:
_________

LANCHE
HORÁRIO:
_________

ALMOÇO
HORÁRIO:
_________

LANCHE
HORÁRIO:
_________

JANTAR
HORÁRIO:
_________

CEIA
HORÁRIO:
_________

Dra Jalhdelene C T Madeiros – CRF-AL-566/CRN6-31253/P

Edf. Harmony Trade Center, sala 808, Stella Maris

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