Teresita de Jesús Pacheco Arredondo

NUTRIOLOGA
CED. PROFESIONAL:036820

DATOS PERSONALES DEL PACIENTE

NOMBRE

FECHA DE CONSULTA

EDAD

ESTADO CIVIL

ESCOLARIDAD

OCUPACION

TELEFONO

CORREO ELECTRONICO

DIRECCION

MOTIVO DE LA CONSULTA

DATOS ANTROPOMETRICOS
PESO
TALLA
IMC
COMPOCISION CORPORAL
CIRCUNFERENCIA MEDIA DE BRAZO

ANTECEDENTES SALUD/ENFERMEDAD
PROBLEMAS ACTUALES RESPUESTAS
DIARREA
ESTREÑIMIENTO
GASTRITIS
ULCERAS
NAUSEA
COLITIS
OTRAS
PADECE ALGUNA ENFERMEDAD DIAGNOSTICADA
(SI/NO, CUAL, CUANDO, TX)
 Teresita de Jesús Pacheco Arredondo
NUTRIOLOGA
CED. PROFESIONAL:036820
 
HA PADECIDO ALGUNA ENFERMEDAD IMPORTANTE
TOMA ALGUN MEDICAMENTO(CUAL,
HABITOS DIETETICOS
CANTIDAD,DOSIS,DESDE
¿CUANTAS COMIDAS HACE CUANDO)
AL DIA?
TOMA:
MENCIONA TUS HORRARIOS DE
LAXANTES/DIURETICOS/ANTIACIDOS/ANALGESICOS
COMIDAS
.
¿ COME ENTRE HORAS? ¿QUÈ
CONSUME?
ASPECTOS GINECOLOGICOS  
ALIMENTOS
ESTA PREFERIDOS
EMBARAZADA (SDG REF POR PX.)
ALIMENTOS QUE LE
ANTICONCEPTIVOS DISGUSTAN
ORALES
ALIMENTOS
TERAPIA QUE LE CAUSAN
DE REEMPLAZO HORMONAL
MALESTAR (ESPECIFICAR)
ALERGIAS O INTOLERANCIA A LOS
ALIMENTOS
TOMA ALGUN
COMPLEMENTO/SUPLEMENTO
ALIMENTICIO
AGREGA SAL A LAS COMIDAS
CONSUMO DE AGUA
¿ QUE GRASA UTILIZA PARA
PREPARAR SUS PLATILLOS?
HA LLEVADO ALGUNA DIETA/PLAN DE
ALIMENTACION ESPECIAL (CUANTAS,
PORQUE, QUE TANTO APEGO TUBO A
ELLA, OBTUVO RESULTADOS)
QUIEN PREPARA TUS ALIMENTOS.
HA UTILIZADO MEDICAMENTOS PARA
BAJAR DE PESO (CUAL, DURACION)
FRECUENCIA DE CONSUMO DE MENCIONA CUANTAS VECES AL DIA/SEMANA/MES
ALIMENTOS
CAFÉ
TE
ALCOHOL
REFRESCO
VERDURAS: ESPECIFICA CUALES
FRUTAS  
LACTEOS  
 EMBUTIDOS  
 CARNE ROJA  
 MARISCOS  
 CEREALES INTEGRALES  
 ¿ QUE TAN FRECUENTE COMES EN  
LA CALLE/RESTAURANTES,ECT?
 Teresita de Jesús Pacheco Arredondo
NUTRIOLOGA
CED. PROFESIONAL:036820

LN.Terepacheco