Dâmaso Clinic

AVALIAÇÃO DE MEDICINA TRADICIONAL CHINESA / OSTEOPATIA

FICHA Nº DATA
NOME:
DATA NASCIMENTO SEXO PROFISSÃO
ESTADO CIVIL ALTURA PESO
MORADA
TL FIXO TLM
EMAIL
MOTIVO CONSULTA

HISTORICO DO PACIENTE
HISTORICO S N OBSERVAÇÕES
ANTECEDENTES CIRURGICOS?
SEDENTARISMO?
INTESTINO FUNCIONAMENTO
BEBE AGUA?
PARTICA DESPORTO?
FUMA? QUANTOS?
PROBLEMAS CARDIACOS?
ALIMENTAÇÃO EQUILIBRADA?
GESTANTE?
FAZ ALGUM TRATAMENTO MEDICO?
METAIS NO CORPO?
ANTECEDENTES ONCOLOGICOS?
CICLO MESTRUAL NORMAL?
METODO CONTRACEPTIVO?
FILHOS? QUANTOS? PARTO NORMAL?
ALERGIAS?
TENSÃO NORMAL?
EPILEPSIA?
DIABETES?
EPISODIO DEPRESSÃO? MEDICAÇÃO?

FRATURAS?
OSTEOPOROSE?
PASSMAKER?
CALMANTES?
DOENÇAS INFECTOCONTAGIOSAS

TERMO RESPONSABILIDADE
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima citadas
Data: Assinatura Paciente: