Ficha de avaliação

Data da avaliação:
Nome:
D.N: Idade:
Sexo:
Telefone: (. )
Contato de emergências:
Bairro:
Cidade
Estado civil
Profissão
Ocupação:
Estado civil
Escolaridade
Médico responsável
Mora sozinho ou não?

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

QUEIXA PRINCIPAL

HCSA

HCSP
AVE:
Demência senis?
Infarto:
DPOC
Insuficiência cardíaca:
Diabetes
Asma
Cardiopatia congênita
Varizes
Arritmias
Hipertensão arterial sistêmica
Vslvopatias
Obesidade
TVP
Insuficiência renal doença obstrutiva periferias crônica
Cirurgias:

ANTECEDENTES FAMILIARES
Hipertensão
Diabetes
Câncer
Infarto
Ave
Arritmias cardíacas
Morte súbita

HÁBITOS DE VIDA
Tabagista
Elitismo
Drogas
Atividade de lazer
Prática de atividade física

MEDICAMENTOS

EXAMES FÍSICO
PA:
Ictos cordes
FC
Pulso central
Pulso periférico
Auscuta cardíaca
Medidas antropométricas

EXAMES COMPLEMENTARES (ELETROCARDIOGRAMA, ECOCARDIOGRAMA, EXAMES LABORATORIAIS RAIXO X DE TÓRAX E TESTE DE

ESFORÇO)
TESTES VASCULARES
Sinal de bandeira: Positivo. Negativo
Bancroft. Positivo. Negativo
Homan Positivo. Negativo

TESTES PARA VARIZES

Brodie/ rima/ trendeleberg: Positivo. Negativo

TESTES ARTERIAIS
Elevação das extremidades. Positivo. Negativo
ITB Positivo. Negativo