Roteiro de Anamnese

NOME IDADE SEXO COR/ETNIA

ESTADO CIVIL PROFISSÃO E LOCAL DE TRABALHO
NATURALIDADE PROCEDÊNCIA
(ÚLTIMA LOCALIDADE OU RESIDÊNCIA ANTERIOR)
RESIDÊNCIA
NOME DA MÃE RELIGIÃO PLANO DE SAÚDE
IDENTIFICAÇÃO

QUEIXA PRINCIPAL: " "

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:

QP E HDA

SINTOMAS GERAIS PELE E FÂNEROS CABEÇA E PESCOÇO

TÓRAX ABDOME SIST. URINÁRIO/GENITAL
SIST. HEMOLINFOPOÉTICO SIST. ENDÓCRINO VASOS
OSSOS/ARTICULAÇÕES MÚSCULOS
REVISÃO DE SISTEMAS SIST. NERVOSO EXAME PSÍQUICO

GESTAÇÃO E NASCIMENTO

DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR E NEURAL

ANTECEDENTES PESSOAIS DESENVOLVIMENTO SEXUAL

FISIOLÓGICOS

DOENÇAS PRÉVIAS ALERGIA

MEDICAMENTOS EM USO CIRURGIAS
TRAUMATISMO TRANSFUSÕES SANGUÍNEAS
ANTECEDENTES PESSOAIS
VACINAS HISTÓRIA OBSTÉTRICA (G_ P_ A_ C_)
PATOLÓGICOS

MÃE PAI
IRMÃOS FILHOS
CÔNJUGE AVÓS
ANTECEDENTES
FAMILIARES TIOS, PRIMOS

ALIMENTAÇÃO ATIVIDADE FÍSICA

OCUPAÇÃO ATUAL OCUPAÇÕES ANTERIORES
TABAGISMO: ( ) NUNCA ( ) EX ( ) ATUAL - CARGA TABÁGICA:
ETILISMO: ( ) NUNCA ( ) EX ( ) ATUAL
USO DE: ( ) ANABOLIZANTES ( ) ANFETAMINAS ( ) DROGAS ILÍCITAS
HÁBITOS DE VIDA

CONDIÇÕES DE MORADIA
RENDA MENSAL
ESCOLARIDADE
CONDIÇÕES RELIGIOSIDADE
SOCIECONÔMICAS E RELACIONAMENTO FAMILIAR
CULTURAIS

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