MARIANA XAVIER- TURMA II MED UNEX

Guia Anamnese

IDENTIFICAÇÃO
Nome
Idade
Data de nascimento
Sexo
Cor/raça/etnia
Filiação
Estado civil
Profissão
Natural, procedente, residente
Religião
Assistência suplementar
Grau de confiabilidade

QUEIXA PRINCIPAL
Motivo da consulta
Tempo

HMA
Sintoma guia
Início- súbito ou gradual
Fator desencadeante
Caracterização
Fator de melhora
Fator de piora
Relação com outras queixas
Evolução
Situação atual

DOR
Localização
Intensidade
Irradiação
Duração
Evolução
Relação com funções orgânicas
Agravantes
Manifestações concomitantes
Caracterização
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Atenuantes

ANTECEDENTES PESSOAIS FISIOLÓGICOS

Gestação e nascimento
Remédios
Radiação
Viroses
Condições de parto (normal, cesariana)
Estado da criança ao nascer
Ordem de nascimento
Número de irmãos

DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR E NEURAL

Dentição- primeira e segunda (quando apareceu o primeiro dente)
Engatinhar/andar- idade
Fala- idade
Desenvolvimento físico
Peso e tamanho ao nascer
Controle dos esfíncteres
Aproveitamento escolar

DESENVOLVIMENTO SEXUAL
Puberdade- gonadarca, telarca
Sexarca
Menarca
Características do ciclo menstrual - data da última, duração, intervalo,
dismenorreia-cólicas, fator de melhora e piora, fatores perimenstruais,
sintomas climatéricos (ressecamento vaginal, sono, mudanças de humor,
cefaleia)
Menopausa
Orientação sexual- com quem a pessoa se relaciona
Tempo de vida sexual
Número de parceiros/tempo com o parceiro atual
Libido
Orgasmo
Dispareunia- dor
Sinusioragia- sangramento
Método contraceptivo
ISTs prévias ou atuais
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ANTECEDENTES PESSOAIS PATOLÓGICOS

Doenças- infância (poliomielite, sarampo, varicela, coqueluche, caxumba,
doença reumática) e passando às da vida adulta (pneumonia, hepatite,
malária, pleurite, tuberculose, hipertensão arterial, diabetes, artrose,
osteoporose, litíase renal, gota, entre outras).
Doenças psiquiátricas- qual? Tempo? Uso de medicações? Internações?
Exames- laboratoriais, preventivos de acordo com a faixa etária
Alergias- tipo de reação, local, substrato relacionado
Internações- UTI?
Cirurgias- Havendo possibilidade, registrar a data, o tipo de cirurgia, área do
corpo, o diagnóstico que a justificou e o nome do hospital onde foi realizada.
Traumatismos
Transfusões sanguíneas- número de transfusões, quando ocorreu, onde e
por quê
História obstétrica- mulher: GPA; homem: número de filhos e importância da
paternidade
Vacinas- qual, época da aplicação
Medicamentos em uso- nomes, posologia, motivo, quem prescreveu

ANTECEDENTES FAMILIARES
Estado de saúde (quando vivos) dos pais e irmãos do paciente
Se for casado, inclui-se o cônjuge e, se tiver filhos, estes são referidos
Não se esquecer dos avós, tios e primos paternos e maternos do paciente
Se tiver algum doente na família, esclarecer a natureza da enfermidade
Em caso de falecimento, indagar a causa do óbito e a idade em que ocorreu
Foco: enxaqueca, diabetes, tuberculose, hipertensão arterial, câncer,
doenças alérgicas, doença arterial coronariana (infarto agudo do miocárdio,
angina de peito), acidente vascular cerebral, dislipidemias, úlcera péptica,
colelitíase e varizes

HÁBITOS DE VIDA, PSICOSSOCIAIS E EXPECTATIVA COM A DOENÇA

ALIMENTAÇÃO
Qualidade e quantidade
Consumo de alimentos à base de carboidratos, proteínas, gorduras, fibras,
frutas, verduras, bem como de água e outros líquidos.
Redução da ingestão de fibras
Redução da ingestão de proteínas
Consumo calórico acima da necessidade
Consumo aumentado de sal
Consumo aumentado de açúcar
Consumo de ultraprocessados
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Redução da ingestão de frutas e verduras

Alimentação com alto teor de gorduras
Baixa ingestão de líquidos
Reduzido consumo de carboidratos
Reduzido consumo de gorduras
Alimentação puramente vegetariana
Alimentação puramente láctea (pediatria)

CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E CULTURAIS

Identificação
Se necessário…
renda
benefícios, aposentadoria
dependência de terceiros
escolaridade

HABITAÇÃO
zona rural ou urbana?
casa, apartamento
alvenaria ou não
quantidade de cômodos
saneamento? (água tratada e rede de esgoto)
animais domésticos? quantos, quais

OCUPAÇÃO ATUAL E ANTERIOR

natureza do trabalho desempenhado
trabalho de risco?
substâncias que entra em contato
características do meio
grau de ajustamento no trabalho: EPIs, protetor solar, protetor auricular

DOENÇAS OCUPACIONAIS-> ligadas diretamente ao trabalho (física e

psicologicamente)
LER ou DORT (doença ocupacional relacionada ao trabalho)
surdez temporária ou permanente
asma ocupacional
dermatose ocupacional
doenças respiratórias (silicose, siderose, bissinose)
catarata, perda visual total ou parcial
estresse ocupacional, doenças psicossociais
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VIAGENS RECENTES
local e período de estadia

ATIVIDADE FÍSICA
tipo de exercício
frequência
duração
tempo da prática
150 min por semana no mínimo > sedentário
sedentária, moderado, constante

TABAGISMO
cigarro, cachimbo, charuto, cigarro de palha ou eletrônico
quantidade
frequência
duração
início do uso
abstinência (já tentou parar de fumar?)
carga tabágica-> tempo em anos e quantidade em maços (1 maço = 20
cigarros) número de cigarros por dia/ 20 x anos
educação: prejuízos do uso

ALCOOLISMO
etilista x não etilista
quantificar em grs
limite OMS: 30g/dia
1 dose = 12 gramas

SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS
identificar a substância
quantidade
frequência
duração e início
abstinência (já tentou parar?)
educação: prejuízo do uso

ESPIRITUALIDADE E PRÁTICAS ALTERNATIVAS

espiritualidade bem desenvolvida= adoece menos, se recupera mais rápido,
tem hábitos de vida saudáveis, menos depressão ]
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religiosidade, meditação, yoga

VIDA CONJUGAL E RELACIONAMENTO FAMILIAR

relacionamento entre pais, filhos, irmãos, cônjuges
identificar situações de violência doméstica, abusos, negligência
em caso de violência: NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA

ATIVIDADE DE LAZER
identificar práticas e frequência

EXPECTATIVA COM A DOENÇA

o que sabe sobre a doença?
o que quer e até onde quer saber
o que está disposto a lidar com a doença
ciência sobre a gravidade (família e paciente)

Investigue se o paciente tomou as vacinas recomendadas pelo Ministério da Saúde

(2017), de acordo com a faixa etária:

■ Crianças: BCG; hepatite B; difteria; tétano; coqueluche; poliomielite; rotavírus;

sarampo; rubéola; caxumba; varicela; febre amarela; hepatite A; meningocócica C;
pneumocócica (ver Capítulo 179, Semiologia da Infância)

■ Adolescentes: difteria; tétano; hepatite B; febre amarela; HPV

■ Adultos: hepatite B; febre amarela; difteria; tétano; sarampo; rubéola; caxumba

■ Pessoas idosas: hepatite B; difteria; tétano; febre amarela; influenza ou gripe;

pneumocócica

INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO/SINTOMATOLÓGICO
Sentido crânio -> caudal
Complementar a HMA
Existência e ausência dos sintomas
Orientações sobre a prevenção primária

SINTOMAS GERAIS
astenia
febre
alteração de peso
sudorese
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calafrios
cãibra

PELE E FÂNEROS
CABEÇA E PESCOÇO
TÓRAX
ABDÔMEN
SIST GENITAL E URINÁRIO
SIST HEMOLINFOPOÉTICO
SIST ENDÓCRINO
COLUNA VERTEBRAL E OSSOS
MÚSCULOS
ARTÉRIAS, VEIAS, LINFÁTICOS E MICROCIRCULAÇÃO
SIST NERVOSO
EXAME PSÍQUICO
CONDIÇÕES EMOCIONAIS