CUIDADOS

PALIATIVOS EM
PEDIATRIA
Prof. Dr. Jorge Leandro Monteiro
 Por que é tão difícil
diagnosticar o câncer
infantojuvenil?
Onde está inserido o cuidado a criança e adolescente com câncer
em termos de políticas públicas?
Eixo IV
Nós temos mais um desafio
1. Aumentar a cura
2. Proporcionar maior acesso aos centros de
tratamento
3. Desenvolvimento da linha do cuidado
4. Controle de qualidade
5. Suporte social
6. Pesquisa clínica- protocolo cooperativo
7. Qualidade de vida
Como fazer?
 CUIDADO E ATENÇÃO À SAÚDE

PREVENÇÃO DA
EXPOSIÇÃO

ESTUDOS
ETIOLÓGICOS: DETECÇÃO PRECOCE E TRATAMENTO E CUIDADOS
FATORES DE RISCO RASTREAMENTO REABILITAÇÃO PALIATIVOS
GENÉTICOS
E AMBIENTAIS SINAIS E SINTOMAS,
TRATAMENTO
EXAMES LABORATORIAIS E DE IMAGEM
MULTIDISCIPLINAR, CUIDADO DOMICILIAR
NOVAS TERAPIAS, CONTROLE DE DOR
FATORES PROGNÓSTICOS,
REABILITAÇÃO
ESTRATÉGIA
SAÚDE DA ESTUDOS
FAMÍLIA MOLECULARES

CENTROS DE ATENÇÃO ATENÇÃO ATENÇÃO PREVENÇÃO

PESQUISA PRIMÁRIA SECUNDÁRIA TERCIÁRIA QUATERNÁRIA
 A CRIANÇA COM CÂNCER

MEDO
INCONFORMISMO AFASTAMENTOS
DA FAMÍLIA E
AMIGOS

DOR
TRISTEZA

INTERRUPÇÃO DOS
PROCESSOS NATURAIS
INSEGURANÇA
Chegou a hora de falar de Cuidados Paliativos e
Câncer Infantojuvenil
INTEGRALIDADE EM SAÚDE

◦ A integralidade do cuidado indica, em muitos casos, a necessidade

de planejamento e ação conjunta com as políticas de Educação,
Trabalho, Previdência Social, Direitos Humanos, Habitação,
Transporte, Cultura, viabilizando a proteção dos direitos, bem como
o acesso à moradia, à mobilidade urbana, à cultura, ao lazer, entre
outros.
CUIDADOS PALIATIVOS
◦ O direto à saúde prevê a atenção integral por meio do SUS, assegura o

acesso universal e gratuito aos serviços de prevenção, promoção,

proteção, recuperação da saúde e cuidados paliativos.

◦ Quando cuidamos de alguém em cuidados paliativos, a oferta do cuidado

precisa considerar o bem-estar e a minimização do sofrimento do

indivíduo. Nesse contexto, surge o conceito de cuidados paliativos.

SEGUNDO A ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE (OMS)
...em conceito definido em 1990 e atualizado em 2002,

"cuidados paliativos consistem na assistência promovida por uma

equipe multidisciplinar, que objetiva a melhoria da qualidade de
vida do paciente e seus familiares, diante de uma doença que
ameace a vida, por meio da prevenção e alívio do sofrimento, da
identificação precoce, avaliação impecável e tratamento de dor e
demais sintomas físicos, sociais, psicológicos e espirituais".
 "muitos aspectos dos cuidados
paliativos devem ser aplicados mais
cedo, no curso da doença, em
conjunto com o tratamento
oncológico ativo"
OMS
Sendo assim...
Quais os princípios dos
cuidados paliativos?
Alívio da dor

Manutenção da integridade da pele

Melhora da nutrição

Alívio da angústia respiratória

RODRIGUES et al., 2007

Integrar os aspectos
psicológicos, sociais
e espirituais ao
aspecto clínico de
cuidado do paciente
 Reafirmar a vida e a
morte como processos
naturais
Oferecer um sistema de
apoio para ajudar a família
a lidar com a doença do
paciente, em seu próprio
ambiente
Oferecer um sistema de suporte
para ajudar os pacientes a viverem o
mais ativamente possível até sua
morte
Usar uma abordagem interdisciplinar
para acessar necessidades clínicas e
psicossociais dos pacientes e suas
famílias
incluindo aconselhamento e
suporte ao luto
Cuidado paliativo em pediatria é definido como uma filosofia
de cuidado à criança com vida limitada devido a uma doença
atualmente incurável que deve ser continuado e se inicia
desde o diagnóstico e não deve ser desvinculado do
tratamento curativo.

CARMO, 2006
Em pediatria as intervenções oferecidas devem ser...
Para crianças portadoras de doenças crônicas e
suas famílias, devemos oferecer...“Um cuidado
ativo total para o corpo, mente e espírito, assim
como o apoio para família.”

OMS
DOR EM ONCOLOGIA...
COMO TRATAR?
“Experiência sensorial e emocional associada a dano
tecidual potencial ou real”. (IASP, 2009)
 TIPOS DE DOR
CÂNCER -
DOR TOTAL
MULTIFATORIAL

DOR DOR DOR NEUROPÁTICA

NOCICEPTIVA MISTA
 FATORES QUE
INFLUENCIAM NA DOR
 COMPORTAMENTAIS

Alteração da expressão facial e do sono

Choro, irritabilidade, perda de apetite

Quanto mais tensa se torna a criança “e família”, mais intensa

torna-se a DOR
CUIDADOS
1. Orientar/administrar analgésico prescrito
2. Orientar/administrar resgate, na persistência de dor, nos intervalos da
medicação
3. Aplicar compressa morna
4. Posicionar a criança confortavelmente
5. Em caso de não conseguir controlar a dor, encaminhar à emergência do
hospitalar (se estiver em domicílio)
 EFEITOS COLATERAIS
• Constipação
• Náuseas/vômitos
• Sedação/confusão mental
• Retenção urinária
• Depressão respiratória

Evidence-Based Standards for Cancer Pain Management.

J Clin Oncol 26:3879-3885. © 2008
 CUIDADOS COM FERIDA TUMORAL
1. Lavar abundantemente com SF 0,9%
2. Aplicar cobertura não aderente (Gaze com Petrolato)
3. Cobrir com gaze/acolchoado e fechar

NUNCA FAZER:

4. Desbridamento mecânico ou químico

5. Aplicar – coberturas que estimulem granulação (Ex.: AGE –
Dersani)
 CUIDADOS COM FERIDA
TUMORAL - O que podemos usar?
1. Alginato de Cálcio, em caso de feridas secretivas
2. Lavagem com Clorexidina degermante (sem degermar) em
caso de odor fétido
3. Carvão ativado
4. Metronidazol diretamente na lesão (em caso odor)
 FERIDA
TUMORAL

Como trabalhar o
contexto, doença
avançada/ferida
tumoral/dor/qualidad
e de vida e família?
DISPNEIA
 • Derrame
• Tumor primário • Metástases • Derrame pleural
pericárdico

• Sd. de veia cava • Linfangite • Paralisia do n.

• Atelectasia
superior carcinomatosa frênico
1- AÇÃO
DIRETA DO
TUMOR • Obstrução de • Fístula traqueo- • Infiltração de
• Ascite maciça
VAS esofágica parede torácica

• Distensão • Leucostase • Microêmbolos • Hemoptises

abdominal pulmonar (LMA) tumorais maciças
 •Pós-pneumectomia

•Fibrose actínica (RXT)

EFEITOS DO •Sd. de dispnéia aguda (mitomicina + alcalóide

TRATAMENTO da vinca)
•Fibrose pulmonar por QT (Bleomicina)

•Cardiomiopatia (Adriamicina / Ciclofosfamida)

 Anemia

Sd. Anorexia-caquexia e Astenia

SEM Embolia pulmonar

RELAÇÃO Pneumonia, Empiema, Pneumotórax

DIRETA COM Fraqueza muscular

O TUMOR ICC

Paralisia diafragmática, Deformidade da parede torácica

Ansiedade/somatização
 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA
DISPNEIA

Opioides
Benzodiazepínicos
Broncodilatadores
Oxigenoterapia
 O principal local de ação de opióides em pacientes
com dispneia é o bulbo cerebral
OPIÓIDES
Mecanismos de ação:
• Diminuição da taxa metabólica e exigências ventilatórias
• Sensibilidade medular reduzida à hipercarbia ou hipóxia
• Resposta à hipercarbia ou hipóxia
MORFINA • Alteração da neurotransmissão no centro respiratório medular
• Sedação Cortical (supressão da sensibilização respiratória)
FENTANIL • Redução da dor induzida por estímulo respiratório
• Vasodilatação (ou seja, melhor função cardíaca)
• Os efeitos ansiolíticos
HIPODERMÓCLISE É a administração de hidratação e
medicamentos pela via subcutânea.

A hipoderme ou subcutânea é a
terceira camada da pele,
responsável pela regulação térmica
e depósito nutritivo de reserva.

Possui uma rede de capilares

sanguíneos tornando possível a
absorção de fluidos e
medicamentos.
LOCAIS DE PUNÇÃO
 INDICAÇÕES DA
HIPODERMÓCLISE
Impossibilidade de ingestão por VO: náuseas, vômitos, obstrução do trato gastrintestinal,
demência avançada com disfagia, intolerância gástrica, confusão mental e dispneia
intensa
Crianças e adolescentes com difícil acesso venoso, casos de flebite e de trombose
venosa;

Controle da dor, necessidade de sedação

Desidratação que não exija reposição rápida de volume

 CONTRA-INDICAÇÃO DA HIPODERMÓCLISE
ABSOLÚTAS
• Recusa do paciente,
• Anasarca,
• Trombocitopenia grave,
• Necessidade de reposição rápida de volume
(desidratação grave, choque);
RELATIVAS
• Caquexia (puncionar no abdome ou coxa e diminuir
ângulo de punção),
• Ascite (evitar punção no abdome),
• Síndrome da veia cava superior (optar por punção na
coxa),
• Áreas com circulação linfática comprometida,
• Áreas de infecção/inflamação ou ulceração cutânea,
• Proximidades de articulações e proeminências ósseas.
ATENÇÃO
Alguns fármacos podem apresentar
Intolerância ou incompatíveis com
esta via, são eles: Diazepam,
Diclofenaco, Fenitoína,
Clorpromazina e eletrólitos não
diluídos.

https://guiafarmaceutico.hsl.org.br/apoio-a-prescricao/administracao-de-medicamentos/hipodermoclise
Em Cuidados Paliativos precisamos estabelecer
1. Prioridades terapêuticas
2. Alívio do sofrimento
3. Alívio da dor
4. Alívio da insuficiência/angústia respiratória
5. Alívio do estresse físico, psíquico e social
6. Identificar e excluir intervenções fúteis
7. Estabelecer uma postura que reflita respeito, solidariedade e
suporte espiritual
Convido a todos a assistir o filme “Uma
prova de amor”
E após, realizarmos uma dinâmica em
grupo.
O enfrentamento da morte
em Pediatria
Ao longo da história…

Na antiguidade a Lepra
Na Idade Média a Sífilis
Atualmente o Câncer
 Tabu

Morte Estigma

Cura Mutilação
 A MORTE FOI
INSTITUCIONALIZADA
NA SOCIEDADE?
QUAL O IMPACTO DO AVANÇO
TECNOLÓGICO NO PROCESSO
DE MORTE E MORRER?
Fases do Luto de Elisabeth Kübler-Ross
MORRER BEM...

Viver intensamente a última fase da vida

A última oportunidade de trabalho sobre a identidade

pessoal do paciente
 Pra você?
O que significa morrer bem?
ENQUANTO EQUIPE PRECISAMOS:
Ver a morte como um
processo natural

Respeitar à autonomia, • Expresso de forma

individualizada
manutenção da identidade e
qualidade de vida • Respeitando vontades
• Refletindo sobre a
diversidade cultural
• Família
FAMÍLIA
“Não existe nenhuma palavra que descreva a perda de um
filho. Quando perdemos nossos pais, somos órfãos; quando
perdemos nosso(a) companheiro(a), somos viúvo(a);
porém não existe um termo que defina o pai/mãe que perde
um filho”
Sukie Miller, 2002
A ENFERMAGEM MODERNA

É por essência, desde o seu nascimento, expressa através do

cuidado para garantia do alívio do sofrimento e manutenção da
dignidade em meio às experiências de saúde, doença vida e
morte.
•

A generosidade, mesmo de uma forma

muito singela, pode modificar a vida
de alguém para sempre

◦ Margaret Cho
Frases de impacto...
“Eu sonhei com um filho que
brincasse, jogasse bola e fosse para
escola. Por favor não reanima meu
filho...
Mãe Rosa
“Vocês escolheram estar aqui,
eu não, não pedi para minha
filha ter câncer... Ninguém tem
o direito de tratar a minha filha
assim...”
Mãe Leoa

“Quero morrer, vou organizar a

minha vida, eu preciso encontrar o
meu filho...”
Mãe
DIRETIVAS ANTECIPADAS DE
VONTADE
Registra os desejos de como pessoas enfermas
gostariam de ser tratadas em condições de
terminalidade de sua vida, permitindo que ela
mesma conduza seu processo de morrer e
tenha dignidade nesse momento único de sua
existência

Claudino AHA. A efetividade das diretivas antecipadas de vontade no ordenamento jurídico brasileiro.
Revista Pensar Direito [Internet]. 2014;5(1)1-24. Disponível: https://bit.ly/2Mw5AHN
Constituem dois documentos
TESTAMENTO VITAL

É documento restrito às decisões de fim de vida e impede a

realização de tratamentos quando a pessoa não é mais capaz
de decidir.

Dadalto L, Tupinambás U, Greco DB. Diretivas antecipadas de vontade: um modelo brasileiro. Rev.
bioét. (Impr.) [Internet]. 2013;21(3):463-76. Disponível: https://bit.ly/2JQ0dC3
MANDATO DURADOURO
Permite a nomeação da pessoa que deve ser consultada em
caso de incapacidade temporária ou definitiva sobre
decisões em tratamentos médicos

Dadalto L, Tupinambás U, Greco DB. Diretivas antecipadas de vontade: um modelo brasileiro. Rev.
bioét. (Impr.) [Internet]. 2013;21(3):463-76. Disponível: https://bit.ly/2JQ0dC3
https://www.scielo.br/j/bioet/a/7HQq4Y675HFRqJHNwtfDqZf/
jlmonteiro@inca.gov.br
Obrigado!
 REFERÊNCIAS
1. Diagnóstico Precoce do Câncer na Criança e no Adolescente. 2ª edição. INCA, 2013.
2. Camargo, B.; Lopes, L. F. Pediatria Oncológica: Noções Fundamentais para o Pediatra. São Paulo: Lemar, 2000.
3. Melaragno, R. Camargo, B. Oncologia Pediátrica: Diagnóstico e Tratamento. São Paulo. Atheneu, 2013.
4. www.inca.gov.br/estimativa/2016
5. www.unidospelacura.org.br
6. Incidência, mortalidade e morbidade hospitalar por câncer em crianças, adolescentes e adultos jovens no Brasil: informações
dos registros de câncer e do sistema de mortalidade / Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. – Rio de
Janeiro: Inca, 2016
7. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Política
Nacional de Atenção Integral à Saúde da Criança : orientações para implementação / Ministério da Saúde. Secretaria de
Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – Brasília : Ministério da Saúde, 2018
8. SCOTTINI, Maria Aparecida; SIQUEIRA, José Eduardo de; MORITZ, Rachel Duarte. Direito dos pacientes às diretivas
antecipadas de vontade. Rev. Bioét., Brasília , v. 26, n. 3, p. 440-450, Dec. 2018 . Available from
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1983-80422018000300440&lng=en&nrm=iso>. access on 25
July 2019. http://dx.doi.org/10.1590/1983-80422018263264.