ANAMNESE

ELEMENTOS PARA ANAMNESE

ESTRUTURA
Identificação
- Data em que é feita a anamnese (é um documento além da doença
mudar c/ freq.)
- Nome do paciente (caracteriza-o como pessoa)
- Idade (cada grupo etário tem sua própria patologia)
- Sexo (fisiologia distinta e doenças próprias de cada sexo)
- Cor/ raça - Branco, parda, negra
- Estado civil (traz aspectos sociais)
- Ocupação/profissão
- Local de trabalho: hábitos e exposição a fatores de risco
- Residência/bairro
- Naturalidade
- Escolaridade
- Outros;
- Filiaçao à previdência
- Religiao
- Internaçoes anteriores
- Nome do responsável, (qndo necessita permissão p/
procedimentos de risco)

QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO – QPD

Queixa que levou o paciente a procurar o medico, se
possível, utiliza-se as palavras do paciente.
OBS: Não aceitar os rótulos diagnósticos sugeridos pelo
paciente na hora da queixa. Quando ocorrer este fato; dizer que ficou
subentendido...
Ex; o paciente relata ter hemorroidas pois quando evacua,
apresenta sangramento. É comum que o medico entenda mas não
deve aceitat o diagnostico sem antes fazer o exame físico e
compravaçao com pelomenos uma palpação ano-retal.
Nesse campo tbm se registra as encaminhamentos.

HISTORIA DA DOENÇA ATUAL – HDA

Costuma ser a chave mestra para se chegar ao diagnostico, algumas
historia são curtas e com poucos sintomas já distribuídos em ordem
cronologia, já outras são longas e complexas com inúmeros sintomas
cujo a inter-relaçao não é fácil
ENTÂO: 1determine um sintoma guia – 2marque a época do
seu inicio – 3use o sintoma guia como fio condutor da historia e então
estabeleça as relações das outras queixas com ele – 4verifique se a
historia obtida tem começo meio e fim.
Usar termos técnicos.
Relatar p/ cada sintoma:
-INICIO: gradativo/súbito – houve situação ou fator
desencadeante?
-DURAÇAO: época de inicio e perpetuação
-CARACTERISTICAS DO SINTOMA NA EPOCA DE INICIO:
local, intensidade e relação com a queixa
-EVOLUÇAO: comportamento ao decorrer do dia, semana,
mês...
-RELAÇAO COM OUTRAS QUEIXAS: ex; dor torácica
relaciona-se; tosse, dispneia hemoptise...
-SITUAÇAO DO SINTOMA NO MOMENTO ATUAL

ANTECEDENTES PESSOAIS (DOENÇAS PREEXISTENTES

E MEDICAMENTOS EM USO) – HISTORIA MORBIDA DA
DOENÇA PREGRESSA
- ANTECEDENTES PATOLOGICOS
- ANTECEDENTES FISIOLOGICOS

A.PATOLOGICOS: doenças preexistentes e anteriores. Verificar se há

vinculo com a doença atual
EX; paciente C/ IAM. Devesse indagar sobre doenças acerca disso;
diabetes, hipertensão... e então o contexto clinico do IAM ficara mais
claro se haver estas doenças preexistentes. Inter-relacionando-se e
criando a conduta terapêutica mais eficaz.
O paciente pode relatar não saber, mas indicar alguns
sintomas que sugerem tal doença, então o medico deve investigar.
MEDICAMNETOS: Verificar possível iatrogenia

ANTECEDENTES FAMILIARES
Enxaqueca, Diabetes, Tuberculose, Hipertensão arterial, Câncer,
doenças alérgicas, doença arterial coronária (IAM), angina, AVE,
dislipidemia, ulcera péptica, colelitiase e varizes

HABITOS DE VIDA E CONDIÇOES SOCIO-

ECONOMICAS E CULTURAIS DO PACIENTE
-alimentaçao:
_em qntd adequada
- déficit calórico global, déficit proteína, déficit lipídio, déficit
carbohidrato
- consumo calórico acima do normal
- dicifit de legumes e verduras
- alimentação láctea exclusiva
-habitaçao= tipo e condiçoes
-ocupaçao atual e anteriores= relacionar com aspectos da medicina do
trabalho
-atividades físicas = sedentário
Atividades físicas moderadas
Atividades físicas intensamente e
frequentemente
Atividades físicas ocasionais
-habitos
- Tabagismo
- Etilismo
Pessoa em abstinência de uso alcolico e desde qndo
Pessoa de uso ocasional em pequena, moderada ou
grande qntd
Uso frequente de qntd moderada
 Uso diário chegando a embriaguez ou em
quantidade elavadas de altíssima embriaguez
-Drogas
-condiçoes socieo-econômicas= relações interpessoais e papel na
sociedade, lazer...
-condiçoes culturais
-nivel cultural baixo, médio, elevado
-vida conjugal e afastamento familiar
- relacionamento entre filhos, cônjuge, irmãos, pais e etc...

INTERROGATORIO SINTOMATOLOGICO OU
COMPLEMENTAR
Tambem chamado de anamnese especial ou revisão dos sistemas.
De um modo geral, uma HDA bem feita deixa poucas coisas para o
interrogatória sintomatológico;
Serve para que o medico possa levantar novas hipóteses e
então chegar a outra conclusão, mais acertiva
O paciente pode também não ter trago a tona alguns
sintomas na hora do HDA e que então se pergunta nesse estagio da
anamnese
Toda queixa deve-se extrair suas características semiológicas
fundamentais.
SISTEMATIZAÇAO

1sintomas gerais
2. cabeça e pescoço
3. tórax
4. abdome
5. sistema genito-urinario
6. sistema hemolinfopoietico
7. sist. Endócrino
8. metabolismo
9. coluna vertebral e extremidades
10. sist.. nervoso
11. exame psíquico e condições emocionais
SINTOMAS GERAIS:
Febre; sim não e acompanhada de outros sintomas
Astenia; fraqueza
Sudorese
Calafrios
Prurido: desejo de coçar (generalizado ou localizado)
Alteraçoes do revest. Cutâneo; áreas anestésicas, lesões,
temperatura.
Alt do desenvolvimento físico. Nanismo, gigantismo,
acromegalia, puberdade precoce...

CABEÇA E PESCOÇO
Dor: relatar caract semiológicas da dor
Alt cabelos e fâneros: quedas, modificações, aparecimento de pelos,
cor...
Alt movimento: paralisia tiques, mov. Involuntários
Alt do pescoço: dor, tumoraçao, pulsaçoes anormais, alt. Mov

OLHO
Dor ocular e cefaleia: localização e tipo
Queimação e ardor
Lacrimejamento
Sens. Ohos secos
Xantopsia, iantopsia cloropsia. Visão amarela, violeta e verde
Diminuição ou perda da visão uni ou bi-lateral, súbita ou gradual
Diplopia; visão dupla, constante-intermitente
Fotofobia: hipersensibilidade a luz
Nistagmo: mov repetitivo do olho
Escotomas manchas ou campos escuros visuais
Secreção: purulente ao redor do olho
Alucinações visuais

OUVIDOS
Dor localizada irradiada
Otorragia
Acuidade auditiva parcial ou total, uni ou bi-lateral
Zumbidos
Vertigem

NARIS E CAVIDADES PARANASAIS

Dor e caract semiológicas
Espirros isolados ou em crise, condições, subst. Rel...
Obstrução nasal. Rinorreia; cheiro e aspecto
Epistaxe
Dispneia
Diminuição do olfato
Aumento do olfato
Alt. Do olfato
Cacosmia, sentir mau cheiro sem razão para tal
Parosmia. Perversão do olfato
Alt. Da fomaçao

CAVIDADE BUCAL
ALt apetite polifagia, hiporexia inapetência ou anorexia
Sialose excesso de saliva
Halitose
Dor

FARINGE
Dor de gargante, artic. Dentes, língua
Dispneia
Disfagia
Tosse
Halitose
Pigarro ato de raspar gargante
LARINGE
Dor espontane ou deglutição
Dispneia
Alt voz
Tosse
Disfagia

TIREOIDE E PARATIREOIDES
Dor
Outras alt nódulos bócio rouquidão, dispneia, disfagia

VASOS E LINFONODOS
Dor
Adenomegalias
Pulsações e turgência jugular

TORAX
PAREDE TORACICA
DOR caract e relação com os mov do tórax
Alt na forma
Dispneia

MAMAS
Dor rel com menstruçao e outra carac semio
Nódulos localiz e evolução
Secreção mamilar uni ou bilateral

TRAQUEIA, BRONQUIOS, PULMOES E PLEURA

Dor
Tosse seca ou expectorante, freq., intensidade, tonalidade, relaç com
decúbito, período de predomínio
Expectoração volume cor odor aspecto e consistência (mucoide,
serosa, purulenta, mucopurulenta, hemoptoica)
Dispneia e rel com decúbito e tosse, súbita ou gradativa
Vomita eliminação através da glote de liquido ou pus
Chieira ruído sibilante
Cornagem ruído grave provocado pela passagem de ar nas vias resp.
DIAFRAGMA E MEDIASTINO
Dor
Soluço
Dispneia
Sintoma de compressão( comprometimento simpático do n
recurrente, frênico veias cavas, vias respiratórias ou esôfago)

CORAÇAO E GRANDES VASOS

Dor
Palpitações percepção de incomodo no bat cardíaco, rel c/ esforço...
Dispneia rel com esforço e decúbito
Tosse e expectoração
Desmaio súbito ou transitório, parcial ou total da consiencia, situação,
duração, manifestaçoes ant e post
Alt do sono insônia, sono inquieto
Cianose
Edema
Astenia
Posição de cócoras

ESOFAGO
Disfagia alta ou baixa
Odinofagia dor retro esternal durante deglutição
Dor
Pirose: queimação retro esternal e relação
Regurgitamento
Eructação relação com ingesta de alimentos ou alt emocionais
Soluço horários , isolado ou em crises, duração
Hematêmese vomito c sangue. Caract do sangue eliminado.

ABDOME

PAREDE ABDONIMAL
DOR
Alt forma e vol. Crescimento de massas, hérnias e tumoraçoes
ESTOMAGO
Dor-regiao epigástrica e caract
Nauseas e vômitos horário e rel c alimentos, aspecto
Dispepsia: conjunto de desconforto epigástrico. Empanzinamento,
sensação de distensão por gases, náuseas e intolerância
Pirose- queimação

INTESTINO DELGADO
Diarreia duração volume, consistência, aspecto e cheiro
Esteatorreia aumento da qntd de gordura nas fezes
Dor
Distençao abdominal, flatulência e dispepsia – rel c/ alimento
Hemorragia digestiva aspecto borra de café(melena) ou sangue vivo
(enterorragia)

COLON RETO E ANUS

Dor, tenesmo
DIAGNOSTICOS
-SINDROMICO: síndrome produto dos sinais e sintomas
que estão se desencadeando no paciente
- TOPOGRAFICO: órgão ou sistema afetado
- FISIOPATOLOGICO: fisiopatologia que esta ocorrendo no
paciente
- ETIOLOGICO: Causa do problema, ex: diabetes mellitus