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HISTÓRIA CLÍNICA
I. Identificação:
Nome:
Sexo:
Idade:
Data de nascimento:
Raça:
Estado civil:
Profissão:
Naturalidade:
Residência:
Sala:
Cama:
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HISTÓRIA CLÍNICA
I - ANAMNESE
2. HISTÓRIA PREGRESSA
Antecedentes pessoais
2. Doenças de infância
Em relação às doenças típicas da infância refere/nega (lista de doenças: sarampo,
varicela, rubéola, parotidite, tosse convulsa, febre reumática sem complicações aos 11 ),
com/sem complicações. Refere um crescimento e um desenvolvimento psicomotor
normal e saudável.
Vacinas actualizadas de acordo com o Plano Nacional de Vacinação / Refere não
possuir o boletim de vacinação actualizado, recordando-se apenas de algumas vacinas na
época escolar.
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HISTÓRIA CLÍNICA
4. Acidentes
Nega acidentes ou traumatismos.
5. Hábitos
Nega hábitos alcoólicos (g/dia), tabágicos (UMA - unidades maço/ano),
toxicómanos, ingestão de café e qualquer tipo de automedicação, cumprindo apenas a
medicação prescrita (alternativa: em ambulatório encontrava-se medicada com… (nome
do medicamento, dose e posologia)).
Possui uma dieta alimentar equilibrada e diversificada, com 3 refeições /dia, sem
restrição salina (alternativa para algumas doenças com restrições alimentares: com
ingestão moderada de fibras alimentares e restrição de gorduras, alguns condimentos (ex:
pimenta) e citrinos). Nega intolerância ao leite.
6. Alergias
Desconhece alergias medicamentosas, alimentares ou outras.
7. Doenças
Nega história de outras doenças nomeadamente do foro cardiológico,
pneumológico, nefrológico e urológico, endocrinológico, metabólico e doenças do foro
psiquiátrico (alternativa: listar algumas doenças, como por exemplo: anemia, tuberculose
pulmonar, diabetes ou outras metabolopatias, HTA, sífilis ou outras DSTs, epilepsia,
reumatismo, gota, etc).
Antecedentes Familiares:
Pai: faleceu aos … anos com … / com… anos, tem … (dizer a patologia), e foi
submetida a … (referir cirurgias)
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HISTÓRIA CLÍNICA
Mãe: faleceu aos … anos com … / com… anos, tem … (dizer a patologia), e foi
submetida a … (referir cirurgias)
Avó materna/Avó paterna/Filhos(as)/Irmãos/Tios: (referir se os dados forem
relevantes)
A doente desconhece o estado de saúde dos restantes familiares, nomeadamente…
e desconhece também as idades e as causas de morte dos restantes familiares.
Nega outro tipo de doenças heredo-familiares, nomeadamente neoplasias, nega
também antecedentes de patologia mamária, patologia cardiovascular, nomeadamente
hipertensão arterial, patologia valvular; diabetes mellitus ou outras doenças endócrinas,
patologia do aparelho urinário, como litíase ou infecção urinária; doenças hematológicas,
dislipémias, gota, tuberculose pulmonar, asma e outras doenças alérgicas. Desconhece
(ou não) familiares com sintomatologia semelhante à sua.
Aspectos Gerais
Refere ou nega astenia e adinamia, assim como anorexia ou perda de peso
significativa. Nega febre, alterações do sono ou suores nocturnos.
Peso habitual para a altura (ou não).
Pele e Faneras/Anexos
Nega equimoses ou alterações localizadas ou generalizadas da cor e/ou hidratação
da pele, bem como exantemas, prurido, tumefacções, petéquias, telangiectasias, aranhas
vasculares ou sudorese. Nega queda ou enfraquecimento do cabelo e/ou pêlos e alterações
das unhas (cor, brilho, estrias, deformações, etc). Nega também alterações das mucosas.
Cabeça e Pescoço
Nega/refere cefaleias, vertigens, tonturas, traumatismos, síncope ou lipotímia.
Olhos: (várias opções: “refere diminuição da acuidade visual para curtas
distâncias desde há cerca de… anos, não sendo seguida na especialidade e sem visão
corrigida”, “tem presbiopia, recorrendo esporadicamente a lentes de apoio visual desde
os… anos de idade”, etc). Nega diplopia, ambliopia, escotoma, glaucoma, xeroftalmia,
dores, inflamação, prurido, edema palpebral ou lacrimejo excessivo.
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HISTÓRIA CLÍNICA
Mama
Nega a presença de tumefacções, nódulos, retracções e/ou espessamentos
cutâneos, assimetria, corrimento mamilar, desconforto, dor ou sensibilidade aumentada e
alterações inflamatórias.
Afirma realizar (ou não) frequentemente o auto-exame mamário.
(Se história de nódulo da mama, descrever na história actual: o nódulo tinha uma forma…, com cerca
de… cm de diâmetro, de consistência firme/pétrea/etc, móvel/aderente aos planos profundos/etc, de
superfície lisa/rugosa/etc, não sabendo precisar outras características; relacionar com a altura do ciclo
menstrual e possíveis alterações durante ou no pós-menstruação; acompanhando o nódulo, a doente refere
ainda, o aparecimento de… (ardor) e dor tipo… ; agravamento ou não com a palpação e o decúbito lateral,
alívio com o decúbito…; referir ou negar corrimento mamilar; referir ou negar alterações da mama
contralateral; referir ou negar o aparecimento de outros nódulos mamários ipsi ou contralaterais, e/ou
nódulos na axila e região supra-clavicular, alterações no aspecto e textura da pele da região
nomeadamente alterações de coloração e temperatura, retracção cutânea, ulcerações, desvios do mamilo,
ou alterações da morfologia mamária; referir ou negar também diminuição do peso, emagrecimento, febre,
astenia, palidez, icterícia, alterações do comportamento ou queixas neurológicas; referir ou negar dor
torácica, dispneia, hemoptises; referir se a doente fez ou não contracepção e durante quanto tempo; referir
ou negar conhecimento de patologia mamária prévia, história de traumatismos mamários, etc)
Aparelho Respiratório
Refere/nega tosse (especificar padrão, intensidade, frequência, etc), com/sem
expectoração (características: cor, cheiro, consistência, etc), dispneia, pieira, hemoptises,
toracalgia, asma, bronquite, enfisema, pneumonia, pleurisia ou tuberculose. (referir as
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HISTÓRIA CLÍNICA
doenças deste foro de que sofre/já sofreu; referir a propensão para infecções respiratórias
frequentes)
Aparelho Cardiovascular
Nega pré-cordialgia, palpitações, dispneia de esforço ou em repouso, ortopneia,
dispneia paroxística nocturna, alterações do ritmo, nictúria, edemas maleolares, cianose
síncope ou outras queixas.
Nega hipertensão arterial, desconhecendo (ou não) outra patologias do aparelho
cardiovascular.
Aparelho Digestivo
Nega odinofagia, disfagia para sólidos ou líquidos, halitose, regurgitação do
conteúdo alimentar, pirose, ardor retro-esternal, rouquidão, anorexia, náuseas, vómitos
ou intolerância alimentar. Nega também flatulência, hematemeses, melenas, tenesmo,
falsas vontades, alteração da motilidade intestinal e alteração do aspecto das fezes,
nomeadamente a presença de sangue, muco ou pus.
Desconhece ter hemorróidas ou hérnias.
Aparelho Urinário
Nega poliúria, polaquiúria, oligúria, anúria, disúria, nictúria, urgência miccional,
alterações do jacto urinário, sensação de micção incompleta, incontinência urinária,
infecções urinárias (recentes/frequentes) ou corrimento uretral. Nega alterações do
aspecto da urina, nomeadamente hematúria ou colúria. Nega dor nos flancos lombares ou
supra-púbica, conhecimento de litíase renal ou outras patologias.
Aparelho Genital
Menarca aos… anos, mantendo ciclos regulares (ou não) e fluxo abundante (ou
não) com duração de… dias, datando a última menstruação de … (data). Refere/nega
tensão mamária pré-menstrual, dismenorreia ou menometrorragias.
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HISTÓRIA CLÍNICA
Aparelho Musculo-Esquelético
Queixas de … (ex: cervicalgia e lombalgia, esporádicas e de intensidade
moderada, sem irradiação, que não condicionam impotência funcional; se grandes
articulações, referir acompanhamento ou não de edema, eritema, rigidez, fraqueza e
“gelling” matinal). Refere/nega exacerbação da dor com a mobilização. Faz (ou não)
medicação (referir medicamentos e posologia) para alívio sintomático.
Nega fracturas, deformidades, luxações, entorses, artrites e fraqueza muscular ou outra
patologia do foro reumatológico.
Aparelho Hematológico
Nega ter anemia, adenopatias, petéquias, equimoses fáceis, dificuldade em parar
pequenas hemorragias, esplenomegália ou transfusão de produtos sanguíneos.
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HISTÓRIA CLÍNICA
Sistema Imunitário
Nega infecções de repetição e adenopatias.
Sistema Nervoso
Pares cranianos: Nega alterações do olfacto, da visão, parestesias orofaciais e dificuldade
na mastigação, parésias da mimíca e alterações do paladar. Nega alterações do equilíbrio
e da acuidade auditiva. Nega dificuldades na linguagem, deglutição e paladar e limitações
na mobilidade do pescoço.
Motricidade: Nega paralisias, atrofias, movimentos involuntários, convulsões, alterações
da postura e descoordenação motora.
Sensibilidade: Nega parestesias e hipostesias. Nega alterações da dor superficial e
profunda e da sensibilidade térmica.
Sistema autónomo: Nega incapacidade de controlo dos esfíncteres, sudação, eritema,
cianose, palidez e reacção anormal ao calor e ao frio.
Nega cefaleias, perdas da consciência ou de memória ou outra patologia deste
foro.
História Psiquiátrica
Refere ser calma/ansiosa, dormindo bem à noite/tendo insónias iniciais/terminais
desde há… anos. Nega astenia.
Nega estados confusionais, alucinações, delírios, episódios depressivos,
instabilidade emocional ou outros sintomas relacionados com perturbações psiquiátricas.
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HISTÓRIA CLÍNICA
I – EXAME OBJECTIVO
1. ESTADO GERAL
Doente vigil, calmo, com bom estado geral ou de nutrição (ou: aparentemente
saudável….), consciente, orientado alo e autopsiquicamente, colaborante, com discurso
fluente e estruturado. Idade aparente coincidente (ou não) com a idade real, tipo
constitucional brevilíneo/normolíneo/etc, tomando qualquer posição no leito, embora
adoptando preferencialmente a posição de decúbito dorsal (ou: não adoptando qualquer
posição preferencial no leito). Marcha indiferente. Pele e mucosas coradas e hidratadas
(mucosa conjuntival discretamente descorada). Escleróticas anictéricas. Ausência de
cianose central ou periférica. Ausência de lesões cutâneas generalizadas ou tumorações
evidentes. Sem adenomegálias ou edema generalizado.
Parâmetros Biométricos
Altura: …m Peso: …Kg (IMC ≈ …)
Sinais Vitais
Temperatura axilar: …ºC
Pressão Arterial: …mmHg, braço direito/esquerdo, doente sentado. Sem
alterações significativas dos valores de PA (<10mmHg) quando em pé e sem assimetrias
esquerda/direita.
Pulso radial: … ppm, regular, rítmico, amplo e simétrico.
Frequência Respiratória – … ciclos/minuto, com movimentos tóraco-abdominais
síncronos e regulares, sem período expiratório prolongado.
PELE E FANERAS
Sistema piloso de implantação adequada ao sexo e à idade. Textura, turgor e
motilidade cutâneos mantidos, concordantes com a idade. Sem alterações do tecido
celular subcutâneo. Ausência de lesões cutâneas generalizadas. (se houver, descrever
nevus, cicatrizes, escoriações/escaras de pressão, lesões de coceira/dermografismo, etc)
Unhas e leitos ungueais sem alterações.
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HISTÓRIA CLÍNICA
CABEÇA
Crânio
Normocéfalo, simétrico, sem deformações ou tumefacções evidentes ou
palpáveis. Relação perímetro cefálico–corpo mantida.
Couro cabeludo: cabelo de aspecto normal, regularmente implantado, sem
alopécia. Sem lesões aparentes do couro cabeludo, nomeadamente eczematosas,
descamativas, cicatriciais ou inflamatórias. Sem tumefacções ou áreas dolorosas. Sem
sopros vasculares no trajecto das artérias temporais.
Face
Facies incaracterístico, supracílios e pestanas normalmente implantadas, com
mímica facial mantida e simétrica. Sem zonas de ressaltos ósseos ou crepitação. Seios
frontais e maxilares não dolorosos.
Olhos – correcta implantação dos globos oculares, com dimensões,
posicionamento e alinhamento mantidos (mantém o paralelismo ocular), sem evidência
de exoftalmia, enoftalmia ou epicanto. Movimentos palpebrais mantidos e simétricos,
sem edema ou ptose palpebral, ou alterações inflamatórias da fenda palpebral. Conjuntiva
bulbar e tarsal sem edema, eritema (sinais de congestão vascular) ou sinais inflamatórios.
Escleróticas anictéricas. Não se observa opacificação da córnea ou do cristalino.pupilas
redondas, centradas, isocóricas e isorreactivas. Reflexos fotomotores directo e consensual
e reflexo corneano mantidos bilateralmente. Reflexo de acomodação mantido. Região dos
sacos lacrimais sem sinais inflamatórios, tumefacções, sem saída de muco ou pús à
compressão. Fundoscopia não realizada.
Acuidade visual… (ex: não testada/grosseiramente mantida em ambos os campos
visuais/diminuída para curtas distâncias/presbiopia/etc). Campos visuais sem alterações
aparentes. Reconhecimento das cores conservado, movimentos oculares mantidos e
simétricos em todos os planos, sem evidência de estrabismo, diplopia ou nistagmo.
Ouvidos – pavilhões auriculares de implantação adequada no maciço facial,
simétricos e sem deformações, sinais inflamatórios, ou lesões cutâneas visíveis. Ausência
de fossetas ou tubérculos pré-auriculares. Orifício do canal auditivo externo permeável
até onde foi possível realizar o exame sem otoscópio e sem alterações (otoscopia não
realizada). Sem otalgia, otorreia, otorragia ou otorráquia. Pavilhões auriculares com
consistência cartilagínea, sem nódulos, tofos gotosos ou outras massas. Região
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HISTÓRIA CLÍNICA
PESCOÇO
Inspecção – conformação e dimensões anatómicas mantidas. Postura da cabeça
sobre o pescoço e do pescoço sobre o tronco normais. Mobilidade activa conservadas,
não limitada e indolor. Panículo adiposo com desenvolvimento regular. Sem alterações
da pele, tumefacções localizadas ou pulsos visíveis(pulsos carotídeos ou pulsos
anormais). Sem ingurgitamento jugular a 45º nem refluxo hepato-jugular. Eixo laringo-
traqueal centrado. Traqueia móvel com a deglutição.
Palpação – tónus muscular e mobilidade passiva conservados. Confirma-se a
posição centrada da traqueia, indolor à palpação. Não se palpam adenomegálias
occipitais, retro e pré-auriculares, parotídeas, submaxilares, submentonianas, e supra-
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HISTÓRIA CLÍNICA
hioideias (cadeias superficiais e profundas). Glândula tiroideia (não palpável ou…) com
localização, forma, superfície e dimensões normais, com consistência homogénea e sem
pontos dolorosos, móvel com os movimentos de deglutição, sem frémitos. Pulsos
carotídeos simétricos, amplos, rítmicos e regulares, síncronos com o pulso radial.
Auscultação – áreas carotídea e tiroideia sem sopros audíveis.
TÓRAX
Inspecção
Conformação e dimensões mantidas e simétricas (ou, por exemplo, alguma
assimetria, com hemitórax direito mais insuflado…), sem deformações aparentes. Tórax
equimóvel e equiexpansível com os movimentos respiratórios e sem deformidades da
grelha costal (afundamento) com os mesmos. Movimentos respiratórios amplos,
simétricos, sem sinais de tiragem (supra-clavicular, intercostal e infracostal) ou de
hiperinsuflação. Existe sincronismo tóraco-abdominal, sem tempo expiratório
prolongado.
Não se verificam desvios das costelas, clavículas, omoplatas ou esterno. Sem
tumefacções ou deformações localizadas, nomeadamente do precórdio, cicatrizes,
erupções cutâneas, exantemas, equimoses ou petéquias. Sem rede venosa superficial
visível, aranhas vasculares ou telangiectasias (circulação colateral). Não se observa o
choque da ponta ou outras pulsações.
Palpação
Equirresistência antero-posterior e lateral., com expansão torácica simétrica.
Transmissão das vibrações vocais mantida e simétrica. Não se palpam pontos dolorosos,
massas, deformações ou gânglios linfáticos supraclaviculares ou axilares.
Choque da ponta (área de impulsão máxima) palpável/dificilmente palpável,
perceptível no 5.º espaço intercostal esquerdo, cerca de 1 cm para fora da linha médio-
clavicular, sem frémitos.
Percussão
Tom claro pulmonar em ambos os hemitóraces, simétrico e homogéneo. A
percussão na região pré-cordial revela área de macicez cardíaca dentro dos limites da
normalidade.
Auscultação
Murmúrio vesicular mantido e simétrico (diminuído à esq/dta), sem ruídos
adventícios ou alteração dos tempos inspiratório ou expiratório (podem estar
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HISTÓRIA CLÍNICA
EXAME MAMÁRIO
Inspecção
A inspecção, com a doente na posição sentada, despida da cintura para cima,
revela simetria mamária em dimensão, forma (e volume), cor e posição. Pele com aspecto
e coloração normais, sem nódulos, retracções ou rede venosa superficial visíveis.
Mamilos de implantação adequada, simétricos, centrados na aréola, evertidos, com
coloração igual à da aréola mamária, sem sinais fissura ou de corrimento espontâneo. Não
se observam mamilos supranumerários.
Palpação
Mamas de consistência normal, com textura granular em todos os quadrantes,
indolores à palpação. Não se palpam massas nem nódulos axilares aumentados. A
expressão dos mamilos não provoca corrimento.
ABDÓMEN
Inspecção
Abdómen ligeiramente globoso (de configuração plana…), simétrico e móvel com
os movimentos respiratórios, com sincronismo tóraco-abdominal. Pele com coloração
normal, sem estrias (ou: algumas estrias de cor…) ou lesões de coceira. Apresentado uma
cicatriz… (ex: cicatriz na fossa ilíaca direita, oblíqua para baixo e para dentro, com 4 cm
de comprimento, passando no ponto de McBurney, atrófica, sem sinais inflamatórios,
deiscência ou sinais de herniação… ou…. Sem outras cicatrizes para além da cicatriz
umbilical). Sem deformações localizadas ou generalizadas, pulsações ou circulação
colateral visível ou outras alterações da pele. Cicatriz umbilical centrada e normalmente
deprimida/retraída (sem herniação), móvel, sem sinais inflamatórios, exsudados,
protuberâncias ou granulações associadas. Diastase dos rectos o nível supra-umbilical (ou
não). Não se observam movimentos de reptação intestinal (ondas peristálticas). Sem
tumefacções ou pulsações visíveis nos pontos herniários em posição de decúbito dorsal,
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HISTÓRIA CLÍNICA
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HISTÓRIA CLÍNICA
EXAME ANO-RECTAL
Doente em decúbito lateral esquerdo/posição genupeitoral.
À inspecção não se observam lesões das regiões sacrococcígea, perineal ou anal
(não se observam hemorróidas, fissuras, zonas escoriadas ou ulceradas, massas anormais,
corrimentos ou sinais inflamatórios).
Palpação indolor.
Toque rectal
Introdução fácil e indolor do dedo indicador, com esfíncter anal normotónico
(tonicidade esfincteriana mantida), sem massas palpáveis. Ampola rectal livre (sem
fezes), paredes rectais com elasticidade mantida, sem irregularidades ou nódulos
palpáveis e fundo de saco de Douglas e parede posterior do útero normais. Dedo da luva
sem fezes, sangue, muco ou pús.
SISTEMA OSTEOARTICULAR
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HISTÓRIA CLÍNICA
Coluna Vertebral - curvaturas mantidas nos planos sagital e frontal, com mobilidade
articular mantida (sem alterações nos movimentos activos de flexão, extensão, rotação e
inclinação lateral) em todos os eixos. Ausência de pontos dolorosos (ou: … o doente
refere como pontos particularmente dolorosos a região lombo-sagrada (L5-S5) e a região
cervical, principalmente C5-C7). Apófises espinhosas alinhadas, palpáveis,
individualizadas e indolores. Musculatura paravertebral indolor à palpação e sem
contracturas ou deformações localizadas. Não se observam anomalias cutâneas,
tumefacções ou sinais de atrofia muscular. Mobilidade activa e passiva indolores e
mantidas para a faixa etária.
Ancas - Função articular conservada (flexão, extensão, abdução, adução, rotação interna
e externa activas sem alterações). Sem assimetrias (cristas ilíacas alinhadas e simétricas),
deformações ou sinais inflamatórios. A marcha é normal. Movimentos passivos
indolores.
Joelho - Função articular normal. (movimentos de flexão, extensão, abdução, adução,
rotação interna e externa sem alterações). À inspecção não se identificam assimetrias,
deformações ou sinais inflamatórios. A palpação é indolor. Pesquisa de choque da rótula
negativo.
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HISTÓRIA CLÍNICA
Ou…
Membros superiores
Simétricos, sem desvios axiais, com dimensões proporcionadas e conservação do número
normal de dedos. Sem edemas ou tumefacções visíveis, sem alterações da coloração,
textura e temperatura da pele. Extremidades distais e faneras bem. Palpação das saliências
ósseas indolor. Massas musculares normalmente desenvolvidas e indolores à palpação.
Tónus muscular mantido e simétrico. Mobilidade activa e passiva indolor, simétrica e
com boa amplitude de movimentos.
Articulação escapulo-umeral, do cotovelo, do punho e mão com função articular
mantida; à inspecção não revelou alterações cutâneas, atrofias ou tumefacções; a palpação
não revelou pontos dolorosos, relevos ósseos anómalos, alterações da temperatura
cutânea, sensações tácteis de crepitação durante a mobilização; exploração de
movimentos revelou-se normal.
Não se palpam massas nem adenomegálias axilares ou epitrocleares.
Pulsos arteriais umerais, radiais e cubitais simétricos, rítmicos, regulares e
amplos. Não se auscultam sopros.
Membros inferiores
Simétricos, sem desvios axiais, com dimensões proporcionadas e conservação do número
normal de dedos. Sem edemas ou tumefacções visíveis, sem alterações da coloração,
textura e temperatura da pele. Extremidades distais e faneras bem. Palpação das saliências
ósseas indolor. (ex: …cicatrizes bilaterais por cirurgia antiga às varizes. Dilatações
varicosas exuberantes na face antero-externa da perna direita) Sinal de Godet ausente.
(ex: lesões de pressão (calos) dos 4º e 5ª dedos de ambos os pés) Massas musculares
normalmente desenvolvidas e indolores à palpação. Sinal de Homans ausente. Tónus
muscular mantido e simétrico. Mobilidade activa e passiva indolor, simétrica e com boa
amplitude de movimentos.
Não se palpam massas nem inguinais ou popliteias.
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HISTÓRIA CLÍNICA
SISTEMA LINFÁTICO
Tal como documentado anteriormente:
Sem edema generalizado ou localizado.
Cabeça e pescoço - não se palpam gânglios pré-auriculares, auriculares
posteriores, occipitais, amigdalinos, submaxilares, submentonianos, cervicais
superficiais, cervicais posteriores, cervicais profundos e supra-claviculares.
Região axilar- não se palpam gânglios centrais.
Não se palpam gânglios inguinais, epitroceares ou popliteus.
SISTEMA VASCULAR
Sem edemas e pulsações anormais visíveis. Pulsos carotídeos palpáveis,
simétricos, rítmicos e de amplitude normal. Pulsos umeral, radial, cubital, femural,
popliteu, tibial posterior, pedioso também palpáveis, sem alterações.
Sem ingurgitamento jugular a 45º ou refluxo hepato-jugular, sem sopros
audíveis nas regiões de auscultação electivas.
As extremidades dos membros apresentam-se com temperatura e coloração
normal, sem alterações da textura e pigmentação cutâneas.
(em caso de patologia, por ex: …De referir a existência de cicatrizes da cirurgia
vascular efectuada em ambos os membros inferiores. Salientam-se, dilatações varicosas
no membro inferior direito, tendo-se encontrado nas provas de Trendlenburg e Schwartz
alterações compatíveis com insuficiência da crossa da safena externa.)
Estado de consciência:
Doente vigil, lúcido, consciente, orientado no espaço e no tempo, alo e
autopsiquicamente, com discurso coerente, fluente, com timbre e volume de voz
adequados. Colaborante, com atenção e concentração mantidas.
Memória a raciocínio
Memória imediata, recente e remota, verbal e visual presentes. Raciocínio não
testado.
Marcha
Sem alterações da marcha.
Sistema motor
Tónus muscular conservado, sem atrofias ou hipertrofias, sem sinais de rigidez e
espasticidade. Força muscular de grau 5. Boa coordenação motora (Coordenação: sem
disdiadocinésia; prova dedo-nariz e calcanhar-joelho sem dismetrias). Movimentos
alternados rápidos e movimentos conjugados normais. Não se verificam movimentos
coreicos, atetósicos, descoordenados ou involuntários (tremores, tiques). Teste de
Romberg normal.
Marcha sem alterações patológicas evidentes.
Sensibilidade
Sensibilidade táctil, álgica e postural mantidas e simétricas. Sensibilidades térmica,
vibratória e de pressão não pesquisadas. Testes discriminatórios entre dois pontos não
efectuados, estereognosia e grafestesia normais.
Pares Cranianos
I (olfactivo) – Olfacto mantido/não testado.
II (óptico) – Acuidade visual mantida (ou: …diminuída/presbiopia, com queixas
para curtas distâncias, etc). Campimetria normal/não efectuada (ou: … campos visuais
mantidos).
III (motor ocular comum), IV (patético), VI (motor ocular externo) – movimentos
oculares mantidos em todos os campos (olhar simétrico, com movimentos extra-oculares
mantidos nas 6 direcções cardinais) e coordenados. Pupilas redondas, de dimensões
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HISTÓRIA CLÍNICA
Reflexos
Arcaicos – não pesquisados.
Osteo-tendinosos – bicipitais, tricipitais, rotulianos e aquilianos mantidos e
simétricos.
Cutâneos – reflexos abdominais (superior, médio e inferior) presentes (ou não
pesquisados); reflexo cutâneo-plantar em flexão, simétrico.
Sinais meníngeos
Sem rigidez da nuca. Sinal de Brudzinski e de Kernig negativos.
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HISTÓRIA CLÍNICA
III – EPICRISE/RESUMO
Análises de sangue
Hematologia
Leucócitos
Neutrófilos
Eosinófilos
Basófilos
Linfócitos
Monócitos
Eritrócitos
Hemoglobina
Hematócrito
Volume Globular Médio
Hemoglobina globular média
Conc. Hemoglob. Glob. Média
Índice Distri. Eritrócitos
Plaquetas
Volume Plaquetário médio
Plaquetocrito
Índice distri. Plaquetas
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HISTÓRIA CLÍNICA
Estudo da Coagulação
Tempo de Protrombina
TP (Refª)
TP (Paciente)
TP (Actividade %)
INR
Fibrinogénio
Tempo de Tromboplastina Parcial
APTT (Refª)
APTT (Paciente)
APTT (Ratio)
Química Clínica
Glicose
Ureia
Creatinina
Ácido úrico
Proteínas totais
Albumina
LDH
GOT (ASAT)
GPT (ALAT)
Fosfatase Alcalina
Gama GT
Bil. Total
Bil. Directa
Bil. Indirecta
Fósforo
Cálcio
Magnésio
Sódio
Potássio
Cloro
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HISTÓRIA CLÍNICA
VI – DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
VII – TERAPÊUTICA
VIII – PROGNÓSTICO
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