DISCIPLINA DE SEMIOLOGIA I

ROTEIRO PARA ANAMNESE

1- IDENTIFICAÇÃO
Nome
Idade
Sexo/gênero: Feminino ( ) Masculino ( )
Cor/etnia: Branca ( ) Parda ( ) Preta ( ) Indígena ( ) Asiática ( )
Estado civil: Casado(a) ( ) Solteiro(a) ( ) Divorciado(a) ( ) Viúvo(a) ( ) Outros ( )
Profissão
Ocupação atual/Local de trabalho
Naturalidade
Procedência
Residência
Nome da mãe
Nome do responsável/cuidador/acompanhante (em caso de criança, adolescente,
idoso ou incapaz)
Religião

2- QUEIXA PRINCIPAL
É o que mais incomoda o paciente; o motivo de procura médica.
Usar preferencialmente, termos e expressões do paciente.

3- HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

Identificar o sintoma guia
Caracterizar o sintoma (Ex. dor – localização, irradiação, caráter ou qualidade,
intensidade, duração, evolução, relação com funções orgânicas, fatores de piora ou
melhora, manifestações concomitantes)
Sintomas associados
Evolução
Situação atual
Uso de medicamentos relacionados ao caso

Não deve ser uma repetição da narração do paciente. Deve ser a interpretação médica
da história. Ou seja, deve ser construída utilizando um raciocínio clínico e
diagnóstico.
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4- REVISÃO DE SISTEMAS

É o espaço para relatar todas as queixas que, supostamente, não têm relação com o
sintoma-guia, mas são queixas existentes no momento.

Perguntar ativamente sobre as PRINCIPAIS queixas de cada sistema, como forma de

rastrear outros problemas de saúde, que possam existir. Não é necessária repetir as
queixas que o paciente já relatou na “HDA”.

Estado geral: febre; calafrios; sudorese; mal-estar; astenia; alteração peso (kg/tempo); edema;
anasarca.

Pele e fâneros: prurido; icterícia; palidez; rubor; cianose; alterações na pele (textura; umidade;
temperatura; sensibilidade); diminuição tecido subcutâneo; alterações de sensibilidade; dormência,
lesões cutâneas; queda de cabelos; pelos faciais em mulheres; alterações das unhas.

Cabeça: cefaleia; enxaqueca; tonturas; traumas.

Olhos: dor ocular; ardência; lacrimejamento; prurido; diplopia; fotofobia; nistagmo; secreção;
escotomas; acuidade visual; exoftalmia; amaurose; olho seco.

Ouvidos: dor; otorreia; otorragia; acuidade auditiva; zumbidos; vertigem; prurido.

Nariz e cavidades paranasais: dor; espirros; obstrução nasal; coriza; epistaxe; alteração do olfato; dor
facial.

Cavidade bucal e anexos: sialorreia; halitose; dor de dentes; sangramentos; aftas; ulcerações; boca
seca; uso de próteses dentárias; dor na articulação temporomandibular (ATM).

Faringe: dor de garganta; pigarro; roncos.

Laringe: dor; alterações na voz.

Vasos e linfonodos: pulsações; turgência jugular; adenomegalias.

Mamas: dor; nódulos, retrações; secreção papilar (especificar qual mama).

Sistema respiratório: dor torácica; tosse; expectoração; hemoptise; vômica; dispneia; chieira; cianose.

Sistema cardiovascular: dor precordial; palpitações; dispneia aos esforços; dispneia em decúbito;
ortopneia; dispneia paroxística noturna; edema; síncope; lipotímia; cianose progressiva; sudorese fria.

Sistema digestório: alterações do apetite (hiporexia; anorexia; perversão; compulsão alimentar);

disfagia; odinofagia; pirose; regurgitações; eructações; soluços; dor abdominal; epigastralgia;
dispepsia; hematêmese; náuseas; vômitos; ritmo intestinal (normal; diarreia; obstipação intestinal);
esteatorreia; distensão abdominal; flatulência; enterorragia; melena; sangramento anal; tenesmo;
incontinência fecal; prurido anal.

Sistema urinário: dor lombar; disúria; estrangúria; anúria; oligúria; poliúria; polaciúria; nictúria;
urgência miccional; incontinência urinária; retenção urinária; hematúria; colúria; urina com mau cheiro;
edema; anasarca.
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Sistema genital masculino: dor testicular; priapismo; alterações jato urinário; hemospermia; corrimento
uretral; fimose; disfunções sexuais.
Sistema genital feminino: ciclo menstrual (regularidade; duração dos ciclos; quantidade de fluxo
menstrual; data da última menstruação); dismenorreia; TPM (cefaleia, mastalgia, dor em baixo ventre
e pernas, irritação, nervosismo e insônia); corrimento vaginal; prurido vaginal; disfunções sexuais; uso
de anticoncepcionais orais outro tipo de contracepção.

Sistema hemolinfopoético: adenomegalias; esplenomegalias; sangramentos.

Sistema endócrino: alterações no desenvolvimento físico (nanismo; gigantismo; acromegalia);

alterações no desenvolvimento sexual (puberdade precoce ou atrasada); tolerância a calor e frio;
relação entre apetite e peso; nervosismo; tremores; alterações pele e fâneros; ginecomastia;
hirsutismo.

Sistema osteoarticular: dor óssea; deformidades ósseas; dor, edema, calor, rubor articular;
deformidades articulares; rigidez articular; limitação de movimentos; sinais inflamatórios; atrofia
muscular; espasmos musculares; cãibras; fraqueza muscular; mialgia.

Sistema nervoso: síncope; lipotímia; torpor; coma; alterações da marcha; convulsões; ausência;
distúrbio de memória; distúrbios de aprendizagem; alterações da fala; transtornos do sono; tremores;
incoordenação de movimentos; paresias; paralisias; parestesias; anestesias.

5- ANTECEDENTES PESSOAIS FISIOLÓGICOS

Gestação e nascimento: gestação (normal/complicações), condições do parto (normal
domiciliar/normal hospitalar/cesáreo/gemelar/uso de fórceps); ordem de nascimento;
quantidade de irmãos.
Desenvolvimento psicomotor e neural (idade que iniciou a dentição; o engatinhar; o andar; o
falar e controle de esfíncteres; desenvolvimento físico; aproveitamento escolar).
Desenvolvimento sexual: puberdade (normal/precoce/tardia); menarca (idade), menopausa
(idade), sexarca (idade); orientação sexual (HSM, HSH, HSMH, MSH, MSM, MSMH).

6- ANTECEDENTES PESSOAIS PATOLÓGICOS

Doenças da infância (sarampo, varicela, caxumba, amigdalites, outras)
Traumas/acidentes
Doenças graves e/ou crônicas (HAS, diabetes, hepatite, malária, artrose, litíase renal, gota,
pneumonia, osteoporose, outras)
Cirurgias
Transfusões sanguíneas (no/quando/onde/motivo)
História obstétrica: Gesta / Para / Aborto (espontâneo ou provocado)/ Prematuro / Cesárea
Paternidade
Imunizações (qual vacina/quando/doses)
Alergias
Medicamentos em uso atual (qual/posologia/motivo/quem prescreveu)
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7- ANTECEDENTES FAMILIARES
Doenças dos familiares (pais, irmãos, avós, tios, primos, cônjuge e filhos)
Relatar óbitos (causas e idades)
Relatar o número, sexo e idades dos indivíduos que constituem o núcleo familiar.
Perguntar sistematicamente sobre a existência de diabetes, hipertensão, câncer,
tuberculose.

8- HÁBITOS DE VIDA
Alimentação
Atividade física
Manutenção do peso
Ocupações anteriores
Viagens recentes (onde, período de estadia)
Atividade sexual (no de parceiros/hábitos sexuais mais frequentes/uso de
preservativos)
Vícios: investigar sistematicamente tabagismo, etilismo e uso drogas. Questionar:
tipo, quantidade, frequência, duração do vício e abstinência

9- CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E CULTURAIS

Habitação (condições de moradia, saneamento básico, coleta de lixo)
Condições econômicas (renda mensal, dependência econômica, aposentadoria)
Escolaridade
Vida conjugal e ajustamento familiar (relacionamento com pais, irmãos, cônjuge,
filhos, outros familiares e amigos):