Escola de Medicina e Cirurgia - EMC

ROTEIRO PARA A REALIZAÇÃO DO DIÁRIO DE ATIVIDADES

 IDENTIFICAÇÃO: nome, idade, sexo, raça/etnia, estado civil, profissão, ocupação atual, religião,
escolaridade, naturalidade, residência atual;

 QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO: registre sempre nas próprias palavras do paciente;

 HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL (HMA): em ordem cronológica; use termos técnicos;

 ANTECEDENTES PESSOAIS: Fisiológicos (desenvolvimento, vacinação, gineco−obstétrico) e

patológicos (doenças, internações e cirurgias prévias; medicações em uso; doenças crônicas e
diagnósticos atuais tratamentos prévios e atuais; alergias);

 ANTECEDENTES FAMILIARES: Estado de saúde e doenças genéticas/contagiosas, familiares

1º grau. HÁBITOS E VÍCIOS: Alimentação, exercício, trabalho, sono, lazer, álcool, tabaco,
drogas ilícitas, medicamentos de abuso (sempre tentar quantificar e estimar tempo de uso);

 CONTEXTO: Moradia, estrutura familiar, exposições ambientais, sócio−econômicas, expectativas.

 REVISÃO DE SISTEMAS (ou INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO): colha esta parte por

último, no final da história. Registre todos os outros sintomas, que não entraram na HMA.
Comece pelos sintomas gerais (sistêmicos) e depois desça da cabeça até o dedão do pé. Não
esqueça pele, metabolismo, sistema nervoso, emocional.

 EXAME FÍSICO:
GERAL: estado geral, atitude, fácies, mucosas, hidratação, edema, pele,
linfonodos.

SINAIS VITAIS: FC, pulso, FR, temperatura, PA.

CABEÇA E PESCOÇO: crânio, olhos, ouvidos, nariz, boca, pares cranianos,

tireoide, pescoço e linfonodos.

RESPIRATÓRIO: Inspeção estática/dinâmica, palpação, frêmito, expansividade,

percussão, ausculta.

CARDIOVASCULAR: Inspeção, palpação, ictus cordis e ausculta.

ABDOME: Inspeção, formato, ausculta, percussão, hepatimetria, palpação

superficial e profunda

MEMBROS E OUTROS.

 ANOTE SUA HISTÓRIA IMEDIATAMENTE: Não existe perfeição, mas esforço e organização
para transmitir a informação.

 ORGANIZE-SE para responder as perguntas orientadoras. Elas são o principal guia na

construção de um plano de cuidados.

OBSERVAÇÃO: Lembra-se! Após a anamnese: AGRADEÇA AO PACIENTE; DESEJA

MELHORAS; DESPEÇA-SE.

1
 ANAMNESE
Aluno:
Docente / Monitor:
Data da Anamnese:

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO:

Nome:

ldade:
Historia da moIestia atual:
Sexo: M F

Raça:

Estado Civil:
Solteiro (a) Casado (a)
Viúvo (a) Outros

NaturaIidade:

Atividade AtuaI:

ReIigião:

EscoIarIdade:

Informante:

-Fácil coleta de dados

-Difícil coleta de dados

2
 Antecedentes Pessoais:

Antecedentes Fisiológicos:
Desenvolvimento (gravidez da mãe, condições do
parto, crescimento, dentição, ganho de peso, fala,
deambulação, escolarização)
Vacinação
Gineco / Obstétrico (menarca, sexarca, ciclo
mestrual, gestantes, abortos, climatério)
Masculino (pubarca, desenvolvimento do aparelho
Genital)
Antecedentes Patológicos:
Doenças comuns da infância
Intervenções e doenças prévias
Tratamentos realizados
Cirurgias e procedimentos invasivos
Alergias
Doenças crônicas e atuais
Tratamentos atuais (descrever medicações em uso,
posologia, dose, adesão e tempo de uso)

Antecedentes Familiares:

Familiares de 1º grau (pais, irmãos, filhos):

Estado de saúde, doenças,
Idade e causa da morte
Outros familiares (câncer, tuberculose. Doenças
infecciosas, hipertensão, diabetes, psiquiátricos,
doenças genéticas, doenças raras)

Hábitos e Vícios:

Alimentação, Atividades física

Atividades laborais, Sono, Lazer
Atividade sexual
Consumo de álcool, tabaco, drogas ilícitas
(tentar quantificar dose e tempo de uso)
Abuso de medicamentos
(tentar quantificar dose e tempo de uso)

Contexto social:

Relacionamentos e estrutura familiar

Localização e condições de moradia
Água encanada, esgoto
Animais ou insetos
Exposições ambientais
Risco Laborais
Condições socioeconômicas e culturais
Expectativas e crenças em relação a saúde
Expectativas em relação ao atendimento

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 Revisão de Sistemas:

Sintomas gerais (astenia, fadiga, apetite, peso, edema, febre, sudorese, palidez, icterícia, cianose, sono)

Cabeça (cefaleia, vertigens/tonturas, lesões, alopécia, face)

Olhos (acuidade visual, dor, vermelhidão, lacrimejamento)

Ouvidos (audição, dor, zumbido, secreção, obstrução, otites)

Nariz (secreção, obstrução, olfato, epistaxe, dor, rinite, sinusite)

Boca (lábios, lingua, gengivas, dentes, saliva)

Pescoço (odinofagia, disfagia, voz, dor, nodulações, nucalgia, cervicalgia)

Coração (dor, palpitações, dispneia, fraqueza, doenças)

Pulmões (dispneia, tosse, expectoração, sibilância, dor, hemoptise, doenças)

Mamas (dor, nodulações, secreção, lesões, mudança de tamanho, se faz preventivo)

Esôfago/estômago (dor, desconforto, pirose, náuseas/vômito, plenitude, sangramento, doenças)

Intestinos (evacuações, aspectos das fezes, cólicas, distensão, flatulências, tenesmo, sangramento, doenças)

Rins e trato urinário (dor, diurese, aspecto da urina, disúria, polaciúria, incontinência, cálculo, doenças)

Genitais (dor, secreção, lesões, prurido, sangramento, pilificação, gânglios, disfunções, preventivos)

Membros (edema, dor, lesões, temperatura, cor, claudicação, cãibras, sensibilidade, força)

Ossos, músculos e articulações (dor, limitação, aumento do volume, calor, vermelhidão, rigidez
matinal)

Pele (exposição solar, queimaduras, lesões, pintas, prurido, mudança de coloração, descamação)

Metabolismo (variações de peso, crescimento/desenvolvimento, aumento de extremidades,

sensibilidades ao frio ou ao calor, doenças)

Sistema nervoso (consciência, memória, orientação, Déficit motor, perda de sensibilidade, tremores,
convulsões)

Emocional (humor, percepção, relacionamento, pensamento, ideação, compulsões, delírios,

alucinações)