HISTÓRIA CLÍNICA EM

PEDIATRIA

DRA ISABEL RUAS

IDENTIFICAÇÃO

NOME – Nome + inicial do apelido (Ana P. )

Data de nascimento
Idade(dias/meses/anos)
Morada
Data e hora do início da consulta.
HISTÓRIA CLÍNICA
QUEIXA PRINCIPAL
MOTIVO DE INTERNAMENTO

1.Motivo que levou a criança a consulta

Referido pelo acompanhante

2.Transferencia de outra unidade sanitária

O que consta na guia de transferencia
HISTÓRIA CLÍNICA

HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL

Início dos sintomas
Evolução
Sintomas associados

Observações já efectuadas (U.S.)

Meios auxiliares de diagnostico
Tratamentos já efectuados e evolução após o tratamento
HISTÓRIA CLÍNICA
 REVISAO POR SISTEMAS
 Sintomas gerais - febre,mal estar,emagrecimento,cansaço,fraqueza
 Gastro intestinal- recusa alimentar,anorexia,nauseas,vómitos,
diarreia, obstipacao
 Respiratório – obstrucao nasal,rinorreia, dor ao
deglutir,otalgia,dificuldade respiratória,tosse,dispneia,dor torácica
 Cardiaco – dispneia de esforco,
 Urinario – coloracao,quantidade,cheiro da
urina,disuria,polaquiuria,
 S.Nervoso – convulsoes,sonolencia,letargia,perda de
consciencia,alteracoes de comportamento
HISTÓRIA CLÍNICA
• ANTECEDENTES PESSOAIS

• Idade da mãe /gestação

• nº de filhos vivos/ falecidos(causas)
• Pré-natal, consultas ,análises (VDRL/HIV)
• Doenças na gravidez
• Tipo de parto, data, hora, local
• Peso,Comp.,P.Craneano
• Índice de Apgar, Idade gestacional
• PTV se mãe HIV+
• Intercorrências no período neonatal precoce
(internamentos, ictericia …)
HISTÓRIA CLÍNICA
ANTECEDENTES PESSOAIS

1.ALIMENTAÇÃO
L. Materno
LArtificial (início)

Introdução de outros alimentos

Desmame
Alimentação actual
nº de refeições
composição da dieta
HISTÓRIA CLÍNICA
ANTECEDENTES PESSOAIS

2. Desenvolvimento Psico-motor
Motricidade grosseira - segurar a cabeça/sentar-se/
gatinhar/andar
Motricidade fina
Linguagem
Visão/Audição
Comportamento social
Desenvolvimento actual
HISTÓRIA CLÍNICA
ANTECEDENTES PESSOAIS

3.Doenças anteriores
( datas, idade, diagnóstico e tratamento)
4.Internamentos anteriores
(datas/idade/motivos de internamento
tratamentos efectuados)
5.Alergias
HISTÓRIA CLÍNICA
HISTÓRIA SÓCIO-FAMILIAR
Habitação
Nº de pessoas do agregado familiar
Agua/Energia/Esgotos
Ocupação pai/mãe
Escolaridade pai/mãe
Rendimento familiar
Doenças na família(T.P.,Asma,Diabetes,HTA)
Contacto com T.P.
HISTÓRIA CLÍNICA
VACINAÇÕES

B.C.G. E A.P. ( nascença)

DTP+AP+Hib+Hep.B,PCV (1,2 e 3ª doses)
VAS
Outras
EXAME FÍSICO
ANTROPOMETRIA
Peso
Estatura ( comprimento, altura)
Perímetro Craniano
Perímetro braquial
Relação P/I e P/E
EXAME FÍSICO

SINAIS VITAIS

Temperatura
Frequencia Cardíaca
Frequencia respiratória
Pulso
Tensão Arterial
 EXAME FÍSICO
INSPECÇÃO
(aspecto,tamanho,cor,forma,movimentos, interação com
o ambiente)
PALPAÇÃO
(com a mão espalmada, sobrepostas, bimanual ,em pinça,
digito preensão )
PERCUSSÃO
(digitodigital, punho, bordo da mão)
AUSCULTAÇÃO
(pulmões, coração, abdomem, vasos sanguíneos)
EXAME FÍSICO
1.ASPECTOS GERAIS
Estado geral, nutricional, biótipo,
marcha, movimentos, hidratação, atitude,
psiquismo, fala
2.PELE E MUCOSAS
Coloração, lesões e sua localização
Palidez, cianose, icterícia, petéquias
EXAME FÍSICO

3.GANGLIOS LINFÁTICOS

Cadeias (cervical,submandibular,axilar,inguinal)
Consistencia, tamanho, mobilidade,
sinais inflamatórios, sensibilidade
 EXAME FÍSICO
4.CABEÇA
• Crânio( forma, deformidades, fontanelas)
• Face (assimetrias)
• Olhos (forma, córneas, pupilas, pálpebras,
conjuntivas)
• Orelhas (tamanho, implantação, lesões, canal
auditivo externo)
Otoscopia (canal auditivo, membrana timpânica)
• Nariz ( forma, septo, secreções,lesões)
• Boca e Faringe (hálito,
salivação,gengivas,lingua,dentes,palato, amígdalas)
EXAME FÍSICO

5. PESCOÇO
• Forma
• Massas
• Pulsações
• Mobilidade
• Rigidez
EXAME FÍSICO

6. TÓRAX E SISTEMA RESPIRATÓRIO

Inspeção
(assimetrias, abaulamentos, retracoes,mov.respiratórios)
Palpação (expansibilidade, frémitos)
Percussão ( timpanismo, macicez - comparar 2 lados)
Auscultação (murmúrio vesicular normal, diminuído,
ruídos adventícios-roncos, fervores,sibilos,sopros.)
EXAME FÍSICO

7. SISTEMA CARDIOVASCULAR

Inspeção e palpação
(choque de ponta, jugulares ,pulsos, perfusão periférica)
Auscultação
(frequência, ritmo, intensidade dos tons cardíacos,
sopros, atritos, tons adicionais)
 EXAME FÍSICO
8. ABDOMEM
Inspeção
(forma, mobilidade, distensão, circulação colateral,
hérnias)
Palpação (superficial =>profunda), menos => +
dolorosas.
Pesquisar: massas, ascite, organomegalias,
hérnias, defesa muscular, dor à descompressão.
Auscultação (ruídos hidroaéreos)
EXAME FÍSICO

9.SISTEMA GÉNITO URINÁRIO

Genitália externa
Masculino (pénis, prepúcio, fenda uretral, bolsas
escrotais, hidrocelos, hérnias)

Feminino (grandes e peq lábios, clitoris, orifício da

uretra, hímen, secreções, ambiguidade dos genitais)
EXAME FÍSICO
10.ANUS
Orifício anal, malformações,imperfuração,
abcessos, fissuras,escoriações,condilomas)

11.SISTEMA ESQUELÉTICO
Coluna (anomalias,deformidades,mobilidade,pontos
doloros)
Membros
(simetria,malformações,anomalias,dor,mobilidade, forca
muscular)
EXAME FÍSICO
12. SISTEMA NERVOSO

Estado de consciencia,comportamento,fala,
coordenação motora,movimentos activos e passivos
Reflexos osteotendinosos,sensibilidade
Exame dos nervos craneanos.
 HISTÓRIA CLÍNICA
RESUMO
Aspectos positivos importantes da anamnese e do exame físico.

HIPÓTESES DE DIAGNÓSTICO

DISCUSSÃO DAS H. DE DIAGNÓSTICO

MEIOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO

Justificar cada pedido

CONDUTA E TRATAMENTO