ANAMNESE

1. IDENTIFICAÇÃO
Local, data e horário
Nome, idade, sexo, cor, estado civil, escolaridade, religião, profissão e local de trabalho.
Naturalidade, procedência e residência.
Nome da mãe- para diferenciar pacientes homônimos
Informante(fonte)- próprio paciente? Parente? Cuidador?
Grau de informação(confiabilidade)- bom, regular ou ruim
Usuário do sus?
2. QUEIXA PRINCIPAL
Motivo da consulta, nas palavras do paciente e deve-se registrar a quanto tempo está
acontecendo.
3. HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL(HMA)
 Localização- local do corpo em que o paciente está sentindo os sintomas
 Irradiação –“sua dor começa em x e vai para outro local?”
 Circunstância-condições em que o sintoma ocorre
 Qualidade- como o paciente define a dor:
Queimação/pontada/pulsátil/cólica/constritiva/surda
 Manifestações associadas- outros sintomas que acompanham o sintoma-guia
 Cronologia-quando os sintomas começaram e se houve algum evento ou
fator desencadeante; Frequência entra aqui também.
 Relação com funções orgânicas-como os sintomas afetam as funções normais
do corpo;
 Fatores de melhora
 Fatores desencadeantes ou de piora
 Duração – quanto tempo dura
 Intensidade- fazer escala de dor(ex.: 01-10)
 Frequência
Situação atua l(como está o paciente no momento da consulta, a dor ou o sintoma
ainda está presente);
Não esquecer de interrogar os positivos e negativos pertinentes;
Se for relevante para o caso, você pode mover dados de outras partes da anamnese
para a HMA, como etilismo, tabagismo, HAS ou DM.
4. INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO
a. Geral
Paciente nega hiporexia, astenia, fadiga, sudorese, disforia, edema, anasarca e
febre.
b. Pele
Paciente nega alterações de cor (icterícia, palidez, rubor, cianose), manchas, lesões,
nódulos, erupções, prurido, parestesia e ressecamento da pele. Menciona não
haver alteração nos pelos e unhas. Nega também intolerância ao frio ou ao rubor.
Promoção à saúde Exposição ao sol (horário), uso de protetor solar, cuidados
com a pele e com os cabelos, bronzeamento artificial
c. Cabeça, olhos, orelha, nariz e garganta
Nega cefaléia, lesão em couro cabeludo ou tontura. Também nega diminuição da
acuidade visual, amaurose, dor, vermelhidão, epífora e diplopia. Nega hipoacusia,
tinido, vertigem, prurido, otalgia ou otorréia; anosmia, hiposmia, congestão/
obstrução nasal, rinorréia, espirros ou rinorragia (epistaxe); nega halitose, dor de
dente, ageusia, disgeusia, gengivorragia, dor ou sensibilidade na língua,
xerostomia, dor de garganta ou rouquidão. Nega adenomegalias ou cervicalgia.
Promoção à saúde Último exame oftalmológico; uso de óculos ou lentes de
contato;
Uso de aparelhos auditivos; exposição a ruídos ambientais; uso de equipamentos
de proteção individual (epi); limpeza do pavilhão auditivo (cotonetes, outros
objetos, pelo médico)
Cuidados com a voz (gargarejos, produtos utilizados)
Escovação dos dentes e língua; última visita ao dentista

d. Tórax/aparelho respiratório
Paciente nega tosse, expectoração, hemoptise, vômica, dor torácica, dispneia,
trepopneia, ortopneia, sibilos e dor ventilatório-dependente.

e. Aparelho cardiovascular
Paciente nega dor ou desconforto torácico, palpitações, dispnéia, ortopnéia,
dispnéia paroxística noturna ou edema em membros inferiores.
Promoção à saúde(tórax e cardio) Autoexame mamário; última mamografia/
ultrassonografia (usg) (mulheres> 40 anos)
Exposição a alergênios (qual); última radiografia de tórax

f. Aparelho gastrointestinal
Paciente nega disfagia, odinofagia, hematêmese, globus, eructações, soluços,
pirose, regurgitação, dor retroesternal, icterícia, colúria, acolia fecal,
empachamento pós-prandial, distensão pós-prandial, dor abdominal, vômitos,
náuseas, diarréia, melena, sangramento anal e enterorragia. Relata hábito
intestinal diário, uma evacuação ao dia, fezes formadas, amarronzadas, sem
sangue ou muco, sem esforço evacuatório.
 g. Aparelho genitourinário
Paciente nega disúria, poliúria, oligúria, retenção urinária, anúria, hematúria,
piúria, polaciúria, nictúria, noctúria, enurese noturna, incontinência urinária,
estrangúria e urgência miccional. Relata urina de coloração amarelo médio. Nega
também corrimento vaginal, hipermenorréia, metrorragia, oligomenorréia,
dispaurenia, dismenorréia, diminuição da libido ou prurido vulvar. Paciente
menciona que a sua última consulta ginecológica e papanicolau foi a 1 ano, não faz
terapia de reposição hormonal e não possui vida sexual ativa.
Promoção à saúde Auto exame testicular; último exame prostático ou psa; uso
de preservativos
Último exame ginecológico; último papanicolau; uso de preservativos; terapia de
reposição hormonal.

h. Aparelho músculo-esquelético
Nega dor, fraqueza ou atrofia muscular, nega deformidade, lombalgia, cervicalgia,
artralgia, rigidez matinal, crepitação articular, edema, rubor articular e cãimbra.

i. Sistema neuro psiquiátrico

Paciente nega cefaléia, síncope, lipotímia, perda de força muscular, alteração da
fala, perda de memória, desequilíbrio, parestesias, hipoestesia, tremores ou
movimentos involuntários. Também nega ansiedade, tristeza, choro fácil,
desânimo, fobia, alteração do humor, ideação suicida ou alucinações visuais e
auditivas.

5. ANTECEDENTES
5.1.ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS
 Gestação e nascimento
Complicações durante a gravidez, uso de medicações, exposição a
radiação(raio-x durante a gestação), tipo de parto, condições do
nascimento, n°irmãos
 Desenvolvimento neuropsicomotor
Dentição, engatilhar, andar, falar, peso e tamanho ao nascer e
posteriormente, controle esfincteriano, aproveitamento escolar
 Orientação sexual
Puberdade, menarca, sexarca, menopausa, orientação sexual(HSM; HSH;
HSMH; MSH; MSM; MSHM), número de parceiros, uso de preservativo
5.2.ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
 Doenças típicas da infância
Sarampo, rubéola, catapora, amigdalite
  Doenças da vida adulta
Pneumonia, hepatite, tuberculose, hipertensão,diabetes, dislipidemia,
tireoidopatia, asma,rinite, osteoporose, gota, litíase renal,enxaqueca
esquistossomose e chagas
 Obs.: é importante você caracterizar caso o paciente diga que
teve(teve com que idade? Apresentou quais sintomas?), além disso
pode ser que o paciente não saiba informar o diagnóstico, mas
consegue se lembrar de determinado sintoma ou sinal que teve
importância para ele, como icterícia e febre prolongada. Faz-se, então,
um retrospecto de todos os sistemas, dirigindo ao paciente perguntas
relativas às doenças mais frequentes de cada um.
 Alergia ≠ efeito colateral(mas deve ser registrado também)
 Cirurgia
Data, tipo, diagnóstico e local
 Traumatismo
Data, tipo, consequências; investigarcorrelação com sintoma atual
 Transfusão sanguínea
Número, data, local, motivo – se antes de 1993,risco de hepatite c
 História obstétrica
G2P1A1C1(G- n° de gestações/P-n° partos normais/A-n° de abrtos/C-n° de
cesáreas)
 Medicamentos em uso
Nome, posologia, regularidade do uso, motivo,prescritor; incluir aqueles
sem prescrição, usosob demanda, vitaminas e suplementos. Casonão saiba
referir, solicitar que os traga noretorno
 Vacinas
Especificar e data (vacinas já administradas e sehá atraso vacinal)

6. ANTECEDENTES FAMILIARES
Hipertensão, diabetes, dislipidemia, doençaarterial coronariana, acidente
vascularcerebral, tireoidopatia, nefropatia, doençasauto imunes, tuberculose, asma,
enxaqueca,transtorno psiquiátrico, litíase renal
Câncer de ovário, mama, cólon e próstata –idade da ocorrência
Deve-se registrar a idade que os familiares tiveram em casos de câncer e doenças
cardiovasculares(ex.: avc, derrame)
7. HÁBITOS DE VIDA
 Ocupação atual e anterior
Natureza, exposição à substâncias, características domeio ambiente
 Atividade física
Regularidade, tipo de exercício, duração, tempo quepratica
 Alimentação
Consumo de fibras, carboidrato, gordura, proteína, frutas, verduras.
Registrar também ingestão diária de água(quantos litros).
 Drogas ilícitas, anabolizantes
Tipo, quantidade, frequência, duração, abstinência(tempo)
 Tabagismo
 Tipo (cigarro, charuto, cachimbo ou cigarro de palha),quantidade,
frequência, duração, abstinência (tempo)
Carga tabágica: maços- ano nº cigarros por dia/ 20 x nº anos(maços-ano) 🡪
Risco de enfisema pulmonar (> 20 maços-ano)
Questionário FAGESTROM
 Etilismo
Tipo (cerveja, vinho, licor, vodka, whisky, cachaça,etc), frequência, duração,
abst.
Calcular número de drinks
Questionário CAGE
 Epidemiologia
Chagas (Já morou em casa de taipa ou pau apique?) e esquistossomose
(Banhos de rio, lagoa ou água parada; banhos em locais com caramujo;
caramujo no quintal zona urbana – últimos 5 anos).
8. HISTÓRIA PSICOSSOCIAL
 Moradia
Água encanada, esgotamento sanitário, coleta delixo, nº de pessoas que
moram na mesma casa
 Escolaridade
Formação, grau de instrução
 Religião
Relação com a fé, importância da religião na vida, prática
 Situação financeira
Renda mensal média pessoal e familiar, membros que contribuem
 Relacionamento familiar
Relação com pais, irmãos, entes queridos, amigos, cônjuge