UNIVERSIDADE EDUARDO MONDLANE

FACULDADE DE MEDICINA

MODELO DE HISTORIA CLINICA

ANAMNESE
Identificação
 Nome  Raça  Profissão  Enfermaria
 Idade  Naturalidade  Estado civil  Cama
 Sexo  Residência  Religião  proveniência

 História clinica fornecida por....no serviço de.....no dia......pelas.....horas.

NB: Se necessário testar a confiabilidade da história fornecida pelo doente.

Queixa principal:
 Usar palavras do doente, sempre que possível.

História da doença actual

 Queixa principal em termos médicos
 Aparição:
 Duração da sintomatologia
 Modo de início
 Circunstâncias de aparecimento
 Localização (em caso de dor descrever também profundidade);
 Carácter/natureza/qualidade
 Intensidade/quantidade/gravidade
 Duração do sintoma/episódios
 Periodicidade (continua/periódica- intermitente, remitente, recorrente)
 Frequência (no de vezes/período de tempo)
 Predomínio (matinal/diurno/vespertina/nocturna)
 Factores desencadeantes
 Factores agravantes
 Factores aliviantes
 Evolução do quadro clinico (progressão/regressão/estacionário)
  Manifestações clinicas associadas
 Sinais e sintomas positivos e negativos do sistema afectado
 Tratamentos efectuados:
 Nome
 Dose
 Via
 Frequência
 Quantidade
 Resultados obtidos

História Patológica Pregressa

Doenças de infância:
 Sarampo, Varicela, rubéola, parotidite/caxumba, coqueluche/tosse convulsa,
poliomielite, asma.amigdalite,escarlatina,doenca reumática, raquitismo, pneumonias,
desnutrição, anomalias congénitas, toxoplasmose.

Doenças recentes (Data de inicio, diagnostico, tratamento, duração, desfecho):

 Geral: HIV;Tuberculose, Malária, diabetes, HTA, neoplasias, gota, lúpus eritematoso
sistémico, reumatismo.

 Cardiorrespiratório: IAM, IC, Asma, pneumonia, IVRS, Angina do peito, AVC,

Valvulopatias, Dislipidemias,tabagismo, alcoolismo, D.P.O.C., cancro do pulmão.

 T.G.I: diarreias, parasitoses, Hepatites (A,B,C), Cirrose Hepática, Varizes

Esofágicas, Hemorróides, gastrite, úlcera péptica, CHC, apendicite, peritonite,
oclusão intestinal, hemorragias digestivas.

 Genito-Urinário: ITU, IR, gonorreia, sífilis, vaginites, balanite, balanoproctites, Ca.

da Próstata, CCU,condilomas.

 Nervoso: psicose, meningites, raiva, delirium, AVC, epilepsia, Alzheimer, Parkinson,

Demência, Depressão.

 Hemolinfopoético: anemia, hemofilia, infecções, RAM.

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  Osteo-mio-articular: osteoporose, osteomalacia, espondilite aquilosante, hérnia de
disco, artrite reumatóide.

 Endócrino: hipotiroidismo, hipertiroidismo.

Cirurgias:
 Data da intervenção cirúrgica;
 Local de intervenção cirúrgica;
 Diagnóstico da intervenção cirúrgica;
 Tipo de intervenção cirúrgica;
 Outros tratamentos;
 Complicações;

Psiquiátrica:
 Doença;
 Hospitalizações (local e data);
 Tratamentos efectuados.

Alergias:
 Alimentares;
 Medicamentosas.

Vacinações
 Tipo: tétano, pertussis, difteria (DPT), BCG, sarampo, pólio, rubéola, Haemophillus
influenza B, influenza, Hepatite-B, varíola, raiva, pneumonias, varicela, meningite.
 Data: pré-escolar, escolar, pós-escolar.
 Reacções Adversas;

Transfusões:
1. Data; 3. No de unidades;
2. N o de transfusões; 4. Reacções pós-transfusionais.

História Medicamentosa
i. AINES; v. Opiáceos; ix. Β-bloqueadores;
ii. Diuréticos; vi. Costicosteróides; x. Anticoagulantes.
iii. Hipno-sedativos; vii. Insulina;
iv. Anfetaminas; viii. Antidiabéticos orais;
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Exames de Rastreio:
 Tuberculina (PPD), Papanicolau, mamografia, pesquisa de sangue oculto nas fezes,
BK.

História Familiar
 Pedigree: idade, estado de saúde/ morte (data e causa) dos familiares (avos, pais,
irmãos, filhos, netos, esposa-contacto);
 Doenças de Tendência Familiar: HTA, DM, DAC, AVC, asma, epilepsia, DPOC,
dislipidémias, hipo/hipertiroidismo, DRC, RP, Esquizofrenia, TB, abuso de álcool e
drogas, suicídio,CCU, CHC, Ca. (da mama, do ovário, da próstata), gota, hemofilia,
alergias, enxaqueca, anemia falciforme, úlcera pépticas, depressão, obesidade,
colelitíase, erros metabólicos, doenças congénitas.

História Psicossocial
 Condições de Habitação:
1. Tipo de casa (alvenaria, flat, madeira-e-zinco, pau-a-pique, caniço, macuti,
palha, etc.);
2. Fontes de água (canalizada, furo, fontenária, poço, rio, etc.);
3. Electricidade;
4. Tipo de casa-de-banho (convencional, latrina melhorada, latrina clássica, etc.);
5. Depósito de lixo (contentor, aterro, queima, etc.);
6. Criação de animais (aves, gatos, cães, tartarrugas, etc.);
7. Saneamento do meio (lixo do bairro, drenagem, mosquitos, capim, etc.);
 Agregado Familiar (no , idades, grau de parentesco, profissões).
 Hábitos Alimentares
 No de refeições, alimentos predominantes, restrições alimentares, consumo
de café e piripiri.
 Hábitos Alcoólicos
 no de vezes consumidas/ intervalo de tempo, duração do consumo, tipo de
bebida;
 𝑐𝑜𝑛𝑠𝑢𝑚𝑜 𝑑𝑒 𝑎𝑙𝑐𝑜𝑜𝑙 = 15𝑔/𝑐𝑜𝑝𝑜_𝑑𝑒_𝑎𝑙𝑐𝑜𝑜𝑙 × n. o de anos
 Hábitos Tabágicos
 no de cigarros/ intervalo de tempo, duração do consumo;
n.o de cigarros×(idadeactual/termino −idade inicio)
 maços de cigarro por ano = ;
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 Se tiver interrompido esclarecer a data e os motivos;
 Actividade Física: se existe, qual é a principal? Com que frequência realiza?
 História Ocupacional

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  Escolaridade;
 Profissões anteriores (data de inicio, duração, local, SMO)
 Viagens Recentes
 Relações interpessoais (familiares, vizinhos, promiscuidade sexual).

História Gineco-Obstétrica
 Obstétrica:
 Gestações (data, numero, características)
 Partos (data, numero, DUP, tipos-normal/fórceps/ventosa/cesariana)
 Abortos (data, idade gestacional, espontaneidade)
 Número de filhos (vivos e mortos)
 Menstrual:
 DUM, idade de menarca, idade de menopausa (se existir), regularidade,
periodicidade, características do fluxo, duração do período, função sexual e
métodos de ACp.
 Ginecológica:
 Doenças recentes, datas, tratamentos, desfechos.

Revisão por sistemas

 Geral: Febre; alteração de peso; anorexia; astenia; adinamia; sudorese;
calafrios; prurido; fadiga; edema; linfadenopatia generalizada.
 Pele: erupções cutâneas; nódulos; feridas; ressecamento; alteração da cor.
 Cabeça e pescoço: Cefaleia; alopecia; amaurose; ambliopia; escotomas (central
e cintilantes); diplopia; epífora; dor ocular; metamorfopsia; xeroftalmia;
nictalopia; zumbidos; anacusia; hipoacusia; hiperacúsia; otalgia; otorreia;
otorragia; obstrução nasal; coriza; rinorréia; epistaxe; cacosmia; espirro;
anosmia; hiposmia; parosmia; rinolalia; doença gengival ou dental; rouquidão;
 Mama: dor/desconforto; secreção mamilar.
 Cardiorrespiratório: Dispneia; ortopneia; DPN; síncope aos esforços;
palpitações; dor torácica; tosse; expectoração; hemoptise; sudorese nocturna;
edema dos membros inferiores; cianose; claudicação intermitente; cãibras nas
pernas; varizes; rubor; edema das panturrilhas; pieira; vómica.
 Gastrointestinal: Aerofagia; anorexia; sialorréia; halitose; xerostomia;
disfagia; odinofagia; glóbus; eructação; regurgitação; ruminação; pirose;
vómitos; náuseas; hematemese; dor abdominal; distensão abdominal; icterícia;
enfartamento pós-pandrial; saciedade precoce; meteorismo; flatulênc ia;

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 obstipação; diarreia; melenas; hematoquézia; tenesmo; esteatorreia; acolia
fecal; retorragia; protalgia/dor rectal;
 Genito-urinario:
 Urinário:
 Volume: Poliúria; oligúria; anúria;
 Frequência: polaquiúria; nictúria;
 Alteração do jacto urinário: diminuição, gotejamento final, jacto
fino/curto/bífido.
 Cor: hematúria; colúria;
 Dor: disúria; estrangúria; dor lombar; dor supra-púbica;
 Conteúdo: fecalúria; pneumatúria; proteinúria;
 Outros: incontinência urinária de esforço; esitação; urgência
urinária; tenesmo vesical; enurese nocturna.
 Genital feminino: Corrimento vaginal; leucorreia; nódulos vulvare s;
frigidez; galactorreia; dispaurémia; hipomenorreia; oligomenorre ia;
amenorreia; menorragia; metorragia; dismenorreia;
 Genital masculino: dor peniana/escrotal;priapismo; líbido; hemospermia;
impotência sexual; corrimento uretral; hipospadia; feridas no pénis; massas
testiculares.
 Nervoso: Cefaleia; convulsões; nistagmo; parestesias; paralisias; fraqueza
muscular; distúrbios do sono (insónia; sonolência; hipersónia); movime ntos
involuntários (tiques, tremores, mioclonia); tonturas; vertigens; alteração de
comportamento (agitação psicomotora, alucinações, discurso incoerente,
nervosismo, depressão, delírios, actividade suicida, ilusão, alteração do
humor); perda de consciência; alterações da memória; distúrbio s de
sensibilidade (hiperestesias; hipoestesias; anestesia; parestesia;
hiperalgesia, alodinia); afasias; letargia; alterações da marcha.
 Hemolinfopoético: Discrasias hemorrágicas (sangramentos; Púrpuras;
equimoses; petéquias; hematomas); transfusões possíveis e reacções
transfusionais; adenomegálias; massas abdominais (EM; HM; HEM).
 Osteomioarticular: Deformações; tumefações; mialgia; artralgia; rigidez
articular; lombalgia; dor óssea; fracturas; cãibras; rigidez matinal; limitação
de movimentos; sinais de inflamação (dor, rubor, tumor, calor, perda de
função).
 Endócrino: Polifagia; polidipsia; intolerância ao frio e calor; sudorese
excessiva; Poliúria; alteração dos cabelos; alteração de peso; alteração dos
pêlos.

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Exame objectivo
Exame físico geral:
 Consciência (ECG); discurso; colaboração; estado geral; estatura; biótipo (normolíneo,
bevelíneo, longilínio); peso; altura; índice de massa corporal; expressão facial e
postura;

Sinais Vitais
 Pressão Arterial (PA); Frequência Cardíaca (FC) e Respiratória (FR); pulso arterial;
temperatura (To ); Saturação de O 2 ; Glicemia.

Exame Regional
a. Pele e mucosas: pele (cor, humidade, textura, mobilidade, turgor, lesões primárias-
máculas/pápulas/placas/vesículas/pústulas/crosta; lesões secundárias-petéquias/
púrpuras/equimoses/hematomas/feridas, pigmentação; distribuição dos pêlos;
temperatura; higiene;); mucosas (cor, humidade, lesões, candidíase oral).

b. Crânio

 Inspecção: forma e configuração; perímetro craniano; implantação capilar;

distribuição dos cabelos; sinais de traumatismo; massas visíveis; cicatrizes (cirúrgicas
e não cirúrgicas);
 Palpação: deformidades; massas palpáveis; pontos dolorosos; fracturas; pulsos
periféricos (temporal superficial, angular, facial);
 Percussão
 Auscultação: processo mastóide (sons anormais-ruídos, sopros).

c. Face
 Seios perinasais: palpação dos pontos perinasais (frontais, etimoidais, maxilares).
 Olhos: inspecção- forma e configuração; ptose palpebral; coloração, brilho e lesões
das conjuntivas; coloração e lesões na esclerótica; arco senil; coloração da íris;
tamanho e simetria das pupilas; opacidade do cristalino; fundo do olho.
 Orelhas: inspecção (forma, configuração, simetria do pavilhão auditivo e conducto
auditivo externo, otorreia, otorragia, implantação das orelhas, massas visíveis);
palpação (trágus, gânglios, pré-auricular, pós-auricular, ATM).
 Nariz: inspecção-forma e configuração, cicatrizes (cirúrgicas e não cirúrgicas), adejo
nasal; desvio do septo nasal, deformidades, presença de rinorréia, obstruções, eritema
nasal; palpação-massas palpáveis, pontos dolorosos.
 Boca: inspecção- forma e configuração, massas visíveis, presença de queilite,
glossite, desvios de comissura labial, hipertrofia gengival, sangramento gengival;

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 Gânglios linfáticos: cadeia submentoniana, submaxilar; occipital.

d. Mãos e unhas:
 Forma;
 Configuração (unhas em vidro de relógio, dedos em baqueta de tambor,
coiloníquia, onicomicose, onicólise, onicorrexe, onicofagia, platoníquia,
leuconíquia, unhas de Terry, unhas de Beau); contractura de Dupuytren;
 Coloração (palidez, icterícia, cianose).
 Tempo de enchimento capilar.

e. Pescoço
 Inspecção: forma e configuração; simetria; cicatrizes (cirúrgicas e não
cirúrgicas); massas visíveis; lesões; aumento do PVJ (a 45 ou 90 o , altura, onda
de pulso, refluxo hepatojugular, sinal de Kussmaul);
 Palpação: massas palpáveis (aumento dos gânglios-cervical anterior/
posterior/lateral/supraclavicular, tiróide e outras); posição da traqueia;
pulsação das carótidas e suas características; pontos dolorosos;
 Auscultação: sopros carotídeos, presença de estridores.

f. Tórax
 Inspecção geral: forma e configuração; simetria; massas visíveis; cicatrizes e
outras lesões; circulação parietal; abaulamentos ou retracções.

Exame respiratório

 Inspecção
 Inspecção estática: forma do tórax (chato, alado,tonel,infudibuliforme ou
sapateiro, cariniforme, cônico ou sino, cifótico, cifoescoliótico);
assimetrias; sinal de Lemos Torres; presença de cicatrizes (cirúrgicas e não
cirúrgicas);
 Inspecção dinâmica: tipo de respiração e sincronia (torácica, toraco-
abdominal, abdominal, uso de músculos acessórios); ritmo respiratório
(normal, Cheyne Stokes, Kussmaul, Biot); frequência e amplitude; tiragem
costal; mobilidade torácica; movimentos respiratórios paradoxais;
 Palpação: expansibilidade torácica; frémito toracovocal; pontos dolorosos;
massas palpáveis; aumento dos gânglios linfáticos (cadeias supraclavicular,
infraclavicular, axilar, mamários, paraesternais); edema e enfisema
subcutâneo; atrofias musculares.
 Percussão: som claro pulmonar, timpanismo, submacicez, macicez.
 Auscultação: sons respiratórios (murmúrio vesicular, broncovesicular,
brônquico, traqueal); ruídos adventícios (roncos, fervores crepitantes e
subcrepitantes, sibilos, estridor, atritos pleurais); sopros parenquimatosos

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 (sopro tubárico, pleurítico, cavitário, anfórico); auscultação da voz
(broncofonia, egofonia, pectorilóquia fónica e afónica).

Exame cardiovascular

 Inspecção: inspecção do precórdio (choque de ponta-localização, ritmo, amplitude);

 Palpação: choque de ponta (localização, diâmetro, força ); frémitos (em especial lift
paraesternal e sinal de Harzer).
 Percussão: macicez cardíaca (localização, tamanho).
 Auscultação:
 Sons cardíacos (localização, fonésia, ritmo, frequência, desdobramentos);
 Sopros cardíacos (localização-tórax/ciclo cardíaco, duração, forma, qualidade,
grau, irradiação);
 Cliques, extra-sístoles; estalidos; atritos pericárdicos;
 Manobras especiais (Ribeiro-Carvalho, Valsalva, Squating, Handgrip,
Auscultação em decúbito lateral esquerdo/flexão do tronco).

g. Mama
 Inspecção:
 Palpação:
 Auscultação:

h. Abdómen
 Inspecção: forma e configuração; simetria; tipo de abdómen; mobilidade com
a respiração; abaulamentos ou retracções; circulação colateral; tipo de umbigo
(tipo-invertido/evertido, localização, sinais inflamatórios); presença de estrias
(cor); hérnias (umbilical, inguinal, spigel, Lombar de Petit e de Grynfelt,
Littré,); massas visíveis; cicatrizes (cirúrgicas e não cirúrgicas); sinal de
Chapman; lesões; peristalse.
 Auscultação: ruídos hidroaéreos (presentes, aumentados, diminuídos,
ausentes); sopros (Aorta abdominal, Renais, Ilíacas); atritos (fígado e baço).
 Percussão: timpanismo, submacicez, macicez (local);
 Palpação superficial e profunda: massas palpáveis (????); pontos dolorosos;
gânglios aumentados (inguinais); hipersensibilidade; resistência muscular;
 Manobras especiais: sinal de Piperote (onda líquida); Murphy
hepático e renal; sinal de Bloomberg (ponto de McBurney); sinal de
Courvousier; manobra do músculo Psoas e Obturador/ Rovsing/
Glénard/ Chauffard/ Brusgch/ Mathieu/ Schmidt/ Peloteo renal; sinal
de Jobert; sinal de Holman (dor a percussão); manobra de Taxe; sinal
de Landivar;

i. Membros

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  Superiores
 Inspecção: forma e configuração; simetria; aumento volumétrico;
coloração; massas/nódulos visíveis; lesões; cicatrizes (cirúrgicas e não
cirúrgicas); padrão venoso (veias dilatadas); deformidades;
 Palpação: massas palpáveis; dor à palpação; gânglios aumentados
(epitroclear); pulsos (axilar, braquial, radial, ulnar) e suas
características (regularidade, amplitude, contorno); sinais
inflamatórios; sinal de Godê;
 Inferiores
 Inspecção: forma e configuração; simetria; aumento volumétrico;
coloração; massas/nódulos visíveis; lesões; cicatrizes (cirúrgicas e não
cirúrgicas); padrão venoso (veias dilatadas); deformidades;
 Palpação: massas (gânglios aumentados-inguinais/poplíteos e outras);
dor à palpação; pulsos (femoral, poplíteos, tibial posterior, pediosos) e
suas características; sinais inflamatórios; sinal de Godê;
 Especial: Auscultação da Femoral (sinal de tiro-de-pistola), palpação
do atraso Radio-Femoral; Sinal de Howship-Romberg.

Exame neurológico
I. Estado mental:
 Nível de consciência (ECG);
 Orientação (espaço, tempo e autopsiquicamente- nome/data de nascimento/insight/juízo
crítico);
 Memória (retrógrada/anterógrada, agnosias-tactil/auditivas/visuais/faces
familiares/palavras/objectos/autopagnosia/somatoagnosia);
 Atenção (normal/ confusão/delírio/torpor/sonolência/ coma);
 Discurso (fala-disartrias/disfonias/dislalias/bradilalia/taquilalia), linguagem-afasia de
Broca/Wernicke/de Condução/Global, Dislexia);
 Comportamento:
 Atitude (aparência/fascies/expressões/reacções/colaboração);
 Estado emocional (apatia/depressão/ansiedade/agitação psicomotora).

II. Nervos cranianos

 Nervo Olfactivo (N.C I par): teste de farejar (anosmia/hiposmia/cacosmia/parosmia);
 Nervo Óptico (N.C II par): acuidade visual, campimetria, reacção pupilar
(directa/consensual).
 Nervos Oculomotor, Troclear e Abducente (N.C III, IV, VI pares): fenda palpebral
(ptose, enoftalmia/exoftalmia), movimentos oculares, acomodação.
 Nervo Trigémio (N.C V par):

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  Sensitivo: sensibilidade da face (táctil/dolorosa/térmica);
 Motor: teste de cerrar a mandíbula, mastigação;
 Reflexos: orbicular dos olhos (palpebral/glabelar), mentoniano, córneo-
conjuntival.
 Nervo Facial (N.C VII par): gustação (2/3 anteiores), mímica, teste de enrugar,
sinais (Bell/Bulldog/Bergara-Watenberg/Platisma de Babinsky/Myerson), reflexos
(McCarthy/Toulouse-Vurpas).
 Nervo Auditivo (N.C VIII par): acuidade auditiva (teste de
sussurro/Rinne/Weber/esfregar os dedos/), provas de Romberg I/II, teste de Barany.
 Nervos glossofaríngeo e Vago (N.C IX e X pares): deglutição, gustação (1/3
posterior), posição e simetria da úvula á elevação do palato, reflexo faríngeo e
alterações da voz.
 Nervo Acessório (N.C XI par): movimentos do ombro e pescoço e sua força.
 Nervo Hipoglosso (N.C XII par): forma, tamanho e simetria da língua; prova de
protrusão e lateralização da língua.

III. Motilidade
1. Estática:
 Posição e Postura (simetria e força);
 Tônus:
 Inspecção: atitude do membro, forma e massas musculares
(atrofias/hipertrofias), simetria dos músculos, deformidades e
fasciculações.
 Palpação: elasticidade, rigidez e espasticidade.
 Motilidade Passiva: flexão, extensão, abdução, adução, rotação,
circundação, elevação e depressão.
2. Dinâmica:
 Força Muscular (proximal/media/distal): provas de resistência, provas de Barré e
Mingazinni (superior e inferior).
 Reflexos:
 Osteotendinosos: (bicipital, tricipital, estilorradial, cubitopronador,
mediopubiano, rotuliano, aquiliano).
 Cutaneomucosos: (corneoconjuntival, farnigeo, abdominais-
superior/médio/inferior, cremasterico, bulbocarvernoso, glúteo, plantar-sinal
de Babinsky- sucedanos: Oppenheim, Gordon, Gonda, Schaffer, Chaddock,
Egas Moniz, Rossolino, Bing, Mendel-Betchrew).
 Movimentos involuntários: clónos, mioclonias, tremores, coreia, atetose,
hemibalismo, Asterix, acatisia, pernas inquietas, sincinesias, reflexos de defesa,
reflexos posturais, rodete ideomuscular.
 Coordenação motora:

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  movimentos alternantes rápidos/ritmocinesia
-M.S(diadococinesia/disdiadococinesia); prova adiadococinesia (membro
inferior).
 Movimento ponto a ponto:
-prova dedo-nariz/dedo/orelha (membro superior);
-prova de preensão (membro superior);
-prova de descida dos braços (membro superior);
-prova de calcanhar-joelho (membro inferior);
 Equilíbrio e Marcha
 Prova de Romberg
 Prova de desvio pronador
 Marchas:
-Cortex: Halpern, Apraxia, Bruns, Barraquer, Gerstman-Schiller, Astasia-
Abasia, senil/petits pas;
-Via Piramidal: Hemiplegia, diplegia espasmódica cerebral juvenil, paretica
espastica, pendular lfacida e drop attacks;
-Extrapiramidal: Parkinsónica, coreica;
-Sistema Vestibular: atáxica cerebelar/vestibular, em tandem;
-Nervos Perifericas: paretica com steppage, miopática/Trendelemburg,
quadrumana, ciática,
-Generalizadas e Psicogenicas: histérica, asténica, fóbica.

IV. Sensibilidade
 Superficial: dolorosa; térmica; táctil.
 Profunda: posição (batiestesia- artrocinesia); pressão (barestseia); força e peso
(bargognesia); vibratória (palestesia); discriminativa de dois pontos;
estereognosia; grafestesia; localização de dois pontos; extinção.

V. Sinais Meníngeos
 Rigidez da nuca I-III;  Manobra de Pedro Pons;
 Sinal de Kernig I e II;  Sinal Nuca-plantar (Herman);
 Sinal de Brudzinski I-IV;  Edelman;
 Sinal de Laségue;  Hiperestesia;
 Opistótonus;  Alodina táctil;
 Trípode de Amós;  Espasticidade;
 Gatilho de Fúsil;  Emprostótonos;
 Contractura de rectos  Pleurostótonos;
abdominais;  Retrocolis.

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Resumo
 Identificação do doente (nome, idade, sexo, raça e outros consoante a
importância na história);
 Antecedentes (serologia para HIV, doenças recentes);
 Queixa principal;
 Resumo de História da Doença Actual (aspectos positivos e negativos
importantes);
 Resumo de História familiar, psicossocial e ginecológica (se necessário);
 Exame Físico Geral;
 Sinais Vitais;
 Resumo de Exame Físico (aspectos positivos e negativos importantes);

Diagnóstico Sindromático
 Principal;
 Acessórios;

Diagnsótico Diferencial
 Doenças que cursam com a mesma sintomatologia;
 Justificar cada diagnóstico;

Diagnóstico Etiológico
 Indicação clara da causa da sintomatologia;

Exames Complementares
 Exames de rotina (hemograma, bioquímica, Radiografia, urina II);
 Exame especifico consoante os diagnósticos;

Diagnóstico Definitivo
 Conclusão da investigação;

Tratamento
 Médico;  Cirúrgico;  Outros

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Prognóstico
 Avaliação da gravidade e Prespectiva clara da evolução da sintomatologia;

DOENTE COMATOSO

I. Suporte Básico da Vida

Detalhes?????

II. Sinais vitais

III. Exame físico geral

1. Atitude no leito:
 Postura hemiplégica;
 Postura de descorticação;
 Postura de descerebração;
2. Sinais de traumatismo e perda de líquidos nas cavidades;
3. Padrão ventilatório:
 Taquipneia (insuf.respiratória);
 Kussmaul (cetoacidose diabética, uremia);
 Biot (meningite bacteriana, agonia);
 Cheyne-Stokes (lesões bihemisféricas, E.Metabólicas, ICC Grave);
 Superficial e lenta (depressão metabólica e medicamentosas).
4. Pupilas e reacções pupilares:
 Forma, Tamanho e simetria;
 Reflexo fotomotor;
 Reflexo córneo-conjutival;
 Reflexo óculo-encefálico;
 Reflexo vestíbulo-ocular.
5. Movimentos oculares
6. Pele
7. Sinais de PIC elevada:
 Tríade de Cushing (bradicárdia, HTA, respiração irregular);
 Vómitos em jacto;
 Papiledema;
 Paralisia do VI par N.C;
 Midríase e hiporeatividade pupilar;
 Rigidez de descerebração;
 Hemorragias retinianas;
8. Movimentos involuntários

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IV. Anamnese
Aspectos importantes:

 HDA: circunstâncias de aparecimento, modo de instalação, duração, pródromos/aura,

incontinência dos esfíncteres.
 HPP: Diabetes, HTA, epilepsia, DRC, DHC, Alcoolismo, tratamentos. Serologia para
HIV, uso de drogas, tentativas de suicídio, estado emocional e social antes do evento.

V. Exame físico minuncioso

 Resto do exame neurológico detalhado;
 Resto do exame físico detalhado;
 Atencao especial aos sinais focais (assimetria do exame neurológico);

VI. Diagnóstico
1. Coma com sinais focais
 AVC (isquémico e hemorrágico);
 Lesão Ocupando Espaco (LOE):
 Toxoplasmose;
 Hematoma subdural;
 Criptococose;
 Abcesso cerebral;
 Tuberculoma;
 Tumor cerebral;
 Hemorragia cerebral;
 Fraturas/concussão;
 Encefalopatia hipertensiva/eclampsia;
 Endocardite Bacteriana (embolizada);
 Hemorragias extradural;
 Leucoencefalite hemorrágica aguda;
 Encefalomielite disseminada aguda;
 Púrpura trombocitopénica trombótica;
 Vasculite cerebral;
 Gliomatose cerebral;
 Apoplexia hipofisaria;
 Linfoma intravascular;
2. Sem sinais focais, com sinais meníngeos:
 Meningite;
 Hemorragia subracnoidea;
 Encefalite viral;

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  Embolia gordurosa;
 Meningite carcinomatosa;
 Meningite linfomatosa;
3. Sem sinais focais, sem sinais meníngeos:
 Doencas crónicas;
 Transtornos metabólicos;
 Distúrbios hidroelectrolíticos;
 Epilepsia;
 Intoxicacoes (barbitúricos, opioides, monóxido de carbono, medicamentosa,
metais pesados, etc);
 AbstinÊncia alcoólica;
 I.Respiratoria hipoxemica/hipercápnica grave;
 Malaria cerebral;
 Sepse;
 Anoxia;
 Sindrome de Waterhouse-Friderichsen;
 Choque;
 Hidrocefalia aguda;

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Referências Bibliográficas
 BICKLEY, LS. Bates Propedêutica Médica, 8ª edição, Guanabara-Koogan, RJ-Brasil, 2005.
 FAUCI, A. Et al. HARRISON MEDICINA INTERNA, 17ª edição, vol. II, RJ-Brasil,
McGraw-Hill, 2008, pp.1714-1719.
 NAVARRO, RL. GONZÁLEZ GP. Propedéutica Clínica y Semiologia Médica, Editora
Ciências Médicas, Havana-Cuba, 2003.
 PORTO, CC. Semiologia Médica, 5ª edição, Guanabara-Koogan.
 SURÓS, AB. BATLÓ, JS. Surós Semiologia Médica y Técnica Exploratoria, 8ª edição,
Elsevier-Masson.

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